卵巢弥漫性大B细胞淋巴瘤1例并文献复习

王海雅，马亚兰，李丹，郑连文

患者，59岁，因“间断发热1个月，发现腹部包块13 d”入院。现已绝经6年，无阴道异常流血、流液等症状，近2个月有尿失禁及尿频，1个月前出现进食后腹胀，近期体质量明显减轻约5 kg。儿子31岁时因淋巴癌过世。妇科检查发现下腹正中可扪及14 cm×11 cm肿物，表面凹凸不平，质韧，活动欠佳，无压痛，子宫及双侧附件区活动欠佳，触诊不满意。妇科彩色超声示盆腔正中见13.3 cm×10.7 cm的不均质囊实混合性回声，形态尚规则，界限尚清，内见分隔，内无血流。盆腔CT(平扫)：盆腔内见大小约122 mm×138 mm囊实混杂肿块影，与子宫及邻近肠管分界不清，盆腔内正常子宫轮廓显示不清。腹部扫描示腹膜后见大小约37 mm×55 mm团块状软组织影，包绕腹主动脉。双侧髂血管旁见结节状软组织密度影，较大者短径约15 mm。膀胱受压，壁不厚。影像诊断：盆腔内囊实占位性病变伴双侧髂血管旁淋巴结肿大。腹膜后软组织影，转移所致可能性大。因患者盆腔肿物较大，压迫直肠，无痛肠镜检查无法实施。血CA125 119.70 U/ml，余肿瘤标志物无异常。结合各项辅助检查，初步考虑卵巢恶性肿瘤的可能性大。入院 4 d后行剖腹探查术，见血性腹水约500 ml，右侧卵巢增大约14 cm×13 cm×12 cm，左侧卵巢呈半球形增大约9 cm×7 cm，双侧输卵管增粗，子宫大小8 cm×7 cm×4 cm，形态不规则，表面欠光滑，盆腔、宫旁组织、肠系膜及腹腔腹膜后大血管旁有糟粕样组织浸润，右侧输尿管扩张明显，大网膜及阑尾未见明显病灶，腹膜有散在弥漫性小病灶。先行双侧输卵管卵巢切除，送检快速病理。术中快速病理回报：(双侧附件)恶性肿瘤，细胞弥漫生长，并见较多核分裂相，待石蜡切片进一步分析。术中诊断：卵巢癌。与患者家属沟通后考虑患者体质弱，癌灶广泛转移，无法切除干净，决定缩小手术范围行经腹次全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术+大网膜切除术+肿瘤细胞减灭术。术后病理回报：(双侧附件)弥漫大B细胞淋巴瘤(非生发中心源性)，病理免疫组化见图1(见封3)。建议其到血液内科进一步诊治。患者因个人原因放弃骨髓穿刺等进一步检查并放弃治疗，现失访。

讨 论卵巢是女性生殖系统恶性淋巴瘤最常见的部位。原发性卵巢恶性淋巴瘤占非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma，NHL)的0.5%，占卵巢肿瘤的1.5%，继发性卵巢恶性淋巴瘤的发生率为7%，较原发者常见。卵巢恶性淋巴瘤组织学类型多为NHL，以B细胞淋巴瘤为主，其中又以弥漫大 B 细胞淋巴瘤最常见，约占所有 NHL的45%。

卵巢弥漫性大B细胞淋巴瘤发病机制现仍未明确，Monterroso等[1]认为卵巢内、卵巢门区周围的血管中以及黄体内存在着少量淋巴组织；Prollius等[2]认为卵巢组织本身没有淋巴组织，而发生慢性妇科炎性反应时，卵巢门区会汇集大量的淋巴细胞，在某些因素的刺激下，这些正常的淋巴细胞会发生恶性转化，从而导致卵巢弥漫性大B细胞淋巴瘤；Arnogiannakic等[3]认为卵巢恶性淋巴瘤与胃低度恶性B 细胞黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤发病机制相似，通过慢性炎性反应激活NF-κB 通路介导的B 细胞克隆，最终导致卵巢大B细胞淋巴瘤；有部分学者认为卵巢的非霍奇金淋巴瘤与HIV感染有关。

卵巢弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的临床表现无特异性，可发生在任何年龄，多为30～40岁。常见的症状和体征有腹腔或盆腔痛、腹水、异常阴道出血、月经紊乱和快速生长的腹部包块，10%～33%的患者会出现高热、盗汗和体质量减轻[4]。

卵巢弥漫性大B细胞淋巴瘤的诊断多依靠于超声、CT、MR及组织病理，病理诊断是卵巢恶性淋巴瘤的确诊依据。近来的研究证实有淋巴瘤家族史的个体患 NHL的危险性增加,一级亲属淋巴瘤病史的OR为3.0( 95%CI1.7～ 5.2)[5]。本例患者儿子患有淋巴癌，术前应该将NHL纳入疾病诊断中。CA125、LDH可以作为卵巢淋巴瘤治疗疗效及预后等方面的指标。组织学鉴别诊断包括高钙型小细胞癌、成人型颗粒细胞瘤、分化差的支持—间质细胞瘤、无性细胞瘤、粒细胞肉瘤、转移性低分化癌和白血病细胞浸润卵巢，最终诊断需要基于临床特征，组织学特征以及免疫组化。

目前卵巢弥漫性大B细胞淋巴瘤多采用手术、化疗和放疗相结合的综合治疗方法,也可单独化疗。单纯手术预后较差，多发生转移，且生存期较短。Vang等[6]对8例行手术、化疗和放疗综合治疗的卵巢恶性淋巴患者进行随访，发现生存期限为1.3～11.7年(平均5.2年)，且患者随访期限内均无复发。Dimopoulos等[7]认为卵巢恶性淋巴瘤只通过化疗的缓解率为64%。Yamada等[8]报道1例通过腹腔镜活检诊断为卵巢恶性淋巴瘤的患者，单纯行化学治疗，随访6年，病情完全缓解。但查阅国内文献40例诊断为卵巢恶性淋巴瘤患者，皆采用手术及化疗相结合方式，5例术后半年内发生转移死亡，7例放弃治疗，13例存活3～5年，15例存活5年以上。国内多采用手术与化疗相结合的方式治疗，这样不仅增加了出血几率，而且不利于后期的化学治疗。尽早行病理免疫组化，以提供准确的治疗方案，化疗方案以COP及CHOP为主。卵巢弥漫性大B细胞淋巴瘤的预后与疾病的临床分期、起病快慢、组织学类型、肿瘤表型及治疗反应性有关。原发性卵巢淋巴瘤生存期限不超过3年，生存率<30%[9]。