抗核抗体对自身免疫性肝炎诊断价值的Meta分析

张敏杰，高玉芳，徐晓莉，李迎

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是由异常自身免疫反应介导的慢性肝细胞损伤，以血清转氨酶升高、高γ-球蛋白血症、存在自身抗体、肝组织病理学特征性变化以及对免疫抑制治疗应答为主要特征[1]。对于AIH的诊断，美国肝病学会(AASLD)诊断指导建议及国际自身免疫性肝炎小组(IAIHG)修订的描述性诊断计分系统都明确指出抗核抗体(antinuclear antibody，ANA)为其诊断指标之一。本研究通过收集ANA用于AIH诊断的研究数据，并进行Meta分析，旨在明确ANA诊断AIH的特异度及敏感度，综合评价ANA对AIH的诊断价值，报道如下。

1 资料和方法

1.1 文献纳入与排除标准 文献纳入标准：(1)研究类型。国内外已发表的采用间接免疫荧光法检测AIH患者ANA的研究。(2)研究对象。确诊的AIH患者，诊断根据肝组织病理检查证实、AASLD诊断指导建议及IAIHG修订的描述性诊断计分系统进行诊断。(3)检测方法。待评价试验选择Hep-2细胞作为抗原以间接免疫荧光法检测ANA，结果判断以抗体滴度≥1∶100为阳性。(4)结局指标。合并敏感度、合并特异度、合并诊断优势比、绘制受试者工作特征(summary receiver operating characteristic，SROC)曲线并计算曲线下面积(area under curve，AUC)。排除标准：(1)采用非间接免疫荧光法检测ANA的研究；(2)纳入病例为PBC和AIH重叠综合征患者的研究；(3)无法获取四格表数据或者数据有明显错误的研究；(4)除AASLD诊断指导建议及IAIHG修订的描述性诊断计分系统进行诊断之外的临床诊断或未对诊断方法进行阐述的研究；(5)同一作者或者研究单位对同一人群进行的重复研究或重复发表、重复收录的研究。

1.2 资料来源及文献检索策略 计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据期刊全文数据库、中国生物医学文献检索数据库(CBM)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP)、PubMed、EMbase、Medline、The Cochrane Library等数据库中公开发表的采用间接免疫荧光法检测自身免疫性肝炎患者ANA的研究，检索时限从建库到2018年10月。中文检索词为“自身免疫性疾病”“自身免疫性肝病”“自身免疫性肝炎”“抗核抗体”或“自身抗体”。英文检索词为“autoimmune diseases”“autoimmune liver diseases”“autoimmune hepatitis”“auto-antibodies”“anti-nuclear antibody”。同时手工检索其他相关文献以及纳入研究的参考文献，以补充获取更多文献。

1.3 文献筛选、资料提取和质量评价 由2位作者独立筛选文献并提取资料，评价纳入文献偏倚风险，随后进行结果对比，存在争议的文献由第三位作者和第四位作者协商决定。提取资料主要包括第一作者、研究年份、纳入对照的类型及病例与对照总数、性别、年龄。四格表数据真阳性(TP)、假阳性(FP)、假阴性(FN)、真阴性(TN)。由2位作者独立采用QUADAS-2(quality assessment of diagnostic accuracy studies-2)工具进行偏倚风险评价。

1.4 统计学方法 采用Meta-Disc 1.4软件进行分析，首先分析各研究间的阈值效应，通过计算敏感度的对数与(1-特异度)对数的Spearman相关系数检验，P<0.05提示存在阈值效应。通过计算诊断优势比(diagnostic odds ratio，DOR)的Cochran-Q值，I2值检验异质性。P>0.05，I2<50%则无统计学异质性，采用固定效应模型合并效应量；当P<0.05，I2>50%为存在统计学异质性，采用随机效应模型。合并效应量包括：合并敏感度、合并特异度、合并诊断优势比，拟合SROC曲线并计算AUC。采用Meta回归分析异质性来源，采用Stata 12.0软件绘制Deek's漏斗图非对称检验评估是否存在发表偏倚。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果及纳入研究的基本情况 初检共获得相关文献887篇，补充获取文献5篇。通过阅读摘要剔除重复文献和不相关文献后获得文献335篇，剔除病例报道、临床症状分析、综述及无法获取全文的会议内容的摘要获得文献227篇。再按照排除标准排除相关文献200篇，最终共计27项研究纳入Meta分析。纳入研究的基本信息见表1。

2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价 本研究共纳入27项研究，包含AIH患者1 220例。病例选择过程中所有研究均未采用随机法。所有原始研究均未采用盲法检测病例和对照ANA。其中13项研究[3,5,9-10,12-14,16,18,21,23,26-27]在待评价诊断试验偏倚风险评价中为“低偏倚风险”，其余14项研究为“不清楚”。有12项研究[2-3,6,9-10,12,16,20-21,23,25-26]在待评价诊断试验适用性评估中结果为“低不适用性考虑”，其余15项研究为“高不适用性考虑”。采用调整后的QUADAS-2工具进行偏倚风险评价及适用性判断。病例选择部分有2项研究[2,16]为“低偏倚风险”，8项研究[3-5,15,19-20,22,27]为“高偏倚风险”，其余17项研究偏倚风险为“不清楚”，金标准部分曹梦杰[28]的研究纳入初诊患者，存在“高偏倚风险”；5项研究明确列举出病例的排除纳入标准判定存在“低偏倚风险”；其余21项研究仅指出病例诊断标准而未明确列举出病例的排除纳入标准，因此均为“不清楚”。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 ANA对AIH的诊断价值评估： 纳入27项研究对AIH组及对照组的ANA进行检测，包括AIH病例1 220例，对照4 580例。Spearman相关系数为-0.086(P=0.668)，提示定量评价无阈值效应，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：合并敏感度为0.76(95%CI0.73～0.78)，合并特异度为0.86(95%CI0.85～0.87)，合并诊断优势比为24.44(95%CI15.81～37.78)，AUC为0.907 4，见图1、图2和图3。

表1 纳入研究的基本特征

注：a.AIH均符合1992年IAIHG诊断标准及以后修订标准；b.HCV.丙型肝炎；HBV.乙型肝炎；VH.病毒性肝炎；AIC.自身免疫性胆管炎/胆管病变；CVH.慢性肝炎；CH-C.慢性丙型肝炎；CH-B.慢性乙型肝炎；SLE.系统性红斑狼疮；CH.不明原因肝炎；NASH.非酒精性脂肪性肝炎；DILI.药物诱导性肝损伤；WD.肝豆状核变性；UC.溃疡性结肠炎；CD.克罗恩病；NAFLD.非酒精性脂肪性肝病；AID.自身免疫性疾病；ULFA.不明原因肝功能异常者；HC.健康对照

2.3.2 异质性检验： 非阈值效应引起的异质性检验结果显示，27项研究诊断优势比(DOR)对应的Cochran-Q=133.35(P=0.000)，I2=80.5%；上述Meta分析纳入的研究间存在高度异质性。从临床角度结合纳入研究的特征按照以下因素进行Meta回归分析，寻找异质性来源：时间范围(分为>3年组和≤3年组)、诊断方法(分为肝组织病理确诊组和非肝组织病理确诊组)、对照类型(分为包含AID患者组和不包含AID患者组)。结果发现诊断方法是造成异质性的可能原因。剔除未经过肝组织病理确诊的19项研究后发现有肝组织病理确诊的8项研究间不存在异质性，AIH诊断优势比对应的Cochran-Q=11.05(P=0.136 5)，I2=36.6%；8项研究包括AIH病例226例，对照者1 004例。Spearman相关系数为-0.143(P=0.736)，提示定量评价无阈值效应。采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：合并敏感度为0.85(95%CI0.79～0.89)，合并特异度为0.87(95%CI0.85～0.89)，合并诊断优势比为37.82(95%CI24.92～57.39)，AUC为 0.924。

图1 抗核抗体诊断AIH合并敏感度的Meta分析

图2 抗核抗体诊断AIH合并特异度的Meta分析

图3 ANA诊断AIH的SROC曲线

2.3.3 敏感性分析和发表偏倚： 将大样本或者结果差异较大的研究剔除后再次进行Meta分析，结果无变化，说明研究稳定性好，结果可信。采用线性回归的方法检验是否存在发表偏倚，绘制Deek's漏斗图，结果无明显发表偏倚(P=0.614)，见图4。

图4 ANA诊断AIH的发表偏倚Deek's漏斗图

3 讨 论

AIH是一种由自身免疫功能紊乱引起的自身免疫性疾病，其特点是在肝脏出现病理性炎性反应的同时，血清中发现与肝抗原相关的循环自身抗体。其病因、临床表现、组织病理学改变相互交叉重叠而又各不相同，使临床诊断和鉴别诊断十分困难。肝组织病理学检查是AIH诊断的“金标准”，但因为肝组织活检特异性不强且受标本取材局限，影响检查结果。目前，AIH诊断主要依据临床表现、肝脏酶学检查、血清蛋白定量、血清蛋白电泳、影像学检查和自身抗体检测。近年来随着自身抗体检测技术的不断改进及其应用的不断普及，肝病相关自身抗体检测也已逐步成为AIH实验室诊断的常用指标[29]。对于一些不明原因的肝功能异常患者联合检测ANA、AMA、抗平滑肌抗体(smooth-muscle antibody，SMA)、可溶性肝胰抗原抗体(soluble liver antigen/liver-pancreas，SLA/LP)、肝肾微粒体抗体(liver kidney microsomal antibody type 1，LKM-1)等自身抗体，可使其尽早得到正确的诊断和治疗[30]。自身抗体的产生并伴随不同程度的肝损害是AIH的主要特点，AIH与病毒性肝炎的临床表现较为相似，但其发病机制不同且治疗方式迥异。临床上常将AIH误诊为普通肝炎或肝硬化，随之进行抗病毒和增强免疫治疗[31]。这与AIH治疗原则恰恰相反，结果使患者长期无法治愈，严重影响预后。因此，及早进行恰当的实验室检查对疾病的确诊、治疗和预后有着重要作用。ANA、SMA、SLA/LP、LKM-1是目前公认的诊断AIH的重要血清学指标[32]，仅在70%的AIH患者中可以检测到[33]，且ANA可见于多种结缔组织疾病和其他自身免疫性疾病，对AIH的诊断不具有特异性。此外，有研究发现ANA对于AMA阴性的原发性胆汁性肝硬化(PBC)患者具有重要诊断意义。部分PBC患者血清中存在ANA，多为核点型和核膜型，ANA对AMA阴性PBC患者诊断具有较高特异性，可作为其诊断指标[34]。

本文通过对纳入的27项研究进行Meta分析，计算合并诊断效应量、拟合SROC曲线比较ANA对AIH的诊断效能，通过分析研究间异质性来源，查找可能影响研究结果的因素，最后通过敏感性分析和检测发表偏倚评估本研究的可信度。结果显示，27项研究对AIH患者及对照者ANA进行检测，合并敏感度为0.76，合并特异度为0.86，合并诊断优势比为24.44，AUC为0.907，表明ANA对AIH具有较高的临床诊断价值，本文纳入的研究间存在高度异质性，经Spearman相关系数检验，异质性与阈值效应无关，因此结合QUADAS-2质量评价结果，进一步进行Meta回归，试图寻找异质性的可能来源。结果显示，研究时间范围、对照类型选择均不是异质性的来源，说明试验设计的差异不会造成研究结果的明显变化。然后，将诊断方法作为协变量进行Meta回归分析。发现对有肝组织病理确诊的8项研究进行Meta分析其合并敏感度、合并特异度、合并诊断优势比、AUC均较高，且各研究间不存在异质性，表明诊断方法的选择是导致异质性的原因之一。有研究表明慢性乙型肝炎的发生和进展可能与自身免疫应答有关，病毒感染机体过程中机体免疫应答反应可能导致自身抗体的出现，也有可能是机体同时合并自身免疫性肝病，其具体机制尚未阐明。但慢性乙型肝炎患者血清中可以检出低滴度的ANA，而且少数慢性乙型肝炎患者按照IAIHG评分系统可达到AIH的诊断标准[35]，说明慢性乙型肝炎合并AIH是存在的。为了判断本研究的稳定性，以每次剔除1篇文献的方法进行敏感性分析。结果显示，每次剔除1篇研究后，合并DOR均未发生明显变化，提示本文受单个研究的影响较小，分析结果稳定可靠。本研究还存在不足之处，尽管广泛地收集关于ANA诊断AIH的相关文献，但仅限于中英文，尚未对中英文之外文献数据库进行检索，因此不可避免地存在出版偏倚和其他类型偏倚。ANA对AIH具有较高的临床诊断价值，AIH诊断的“金标准”为组织病理学检查，由于AIH病理检查诊断困难，本研究纳入的文献除部分文献符合病理诊断标准外其余均采用不同版本诊断标准诊断AIH，部分文献未明确列举出病例的排除纳入标准。不同的诊断标准可能会对研究结果产生偏倚，因此更合理可靠的结果还需要更多高质量的研究来补充和完善。