一个切口两个隧道脱垂子宫腹直肌悬吊固定术在子宫脱垂患者中的临床研究

王海燕，马生秀，穆庆芬，刘哲，郑惠木，张路

子宫脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是中老年妇女的多发病、常见病，临床病因较多，以衰老、营养不良、先天发育异常、腹压增加以及分娩损伤等较为常见[1]。子宫脱垂实质上无自身器质性病变，但局部黏膜溃疡、阴道脱出物等会对性生活、排便以及排尿带来影响，严重影响患者的身心健康以及生活质量[2]。目前临床上对于轻度子宫脱垂患者可采用保守治疗，中重度患者一般采用手术治疗，传统的外科手术会破坏其盆腔完整性，术后复发率高、阴道变短，患者术后生活质量较差[3]。自裁Gynemesh网片穿刺行改良盆底重建术治疗子宫脱垂的研究，术后不易复发，同时保证了盆腔结构的完整性，但是受到植入网片的收缩、侵蚀以及暴露等的影响，患者术后会出现性交疼痛以及盆腔疼痛等并发症[4]。在此背景下，具有脏器完整、无异物植入及微创等特点的手术方法成为临床迫切需要，本研究应用腔镜下一个切口两个隧道脱垂子宫腹直肌悬吊固定术治疗子宫脱垂40例，规范其适应证及禁忌证，为制定手术及相关操作指南提供理论依据，使患者获得更大的受益，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 青海大学附属医院妇科2018年1—12月通过下乡义诊，从青海各州县选取子宫脱垂且POP-Q量化分期重Ⅰ度伴阴道前后壁脱垂、Ⅱ度及以上的患者70例为研究对象，所有患者均符合《妇产科学》中子宫脱垂诊断标准[5]。按随机数字表法将其分为对照组(n=30)和观察组(n=40)。对照组患者年龄47～84(62.58±3.61)岁，BMI(22.15±1.20)kg/m2，孕次2～6(3.56±0.36)次，产次2～5(2.01±0.15)次；POP-Q分度：Ⅰ度3例，Ⅱ度8例，Ⅲ度15例，Ⅳ度4例。观察组患者年龄47～85(62.25±3.64)岁，BMI(22.32±1.12)kg/m2，孕次2～6(3.46±0.34)次，产次2～5(2.08±0.13)次;POP-Q分度：Ⅰ度4例，Ⅱ度10例，Ⅲ度19例，Ⅳ度7例。2组患者在年龄、BMI、孕次、产次以及病情等临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准

1.2.1 纳入标准：(1)Ⅰ度子宫脱垂且伴有阴道前后壁脱垂，临床症状显著的Ⅱ度及以上; (2)Ⅲ～Ⅳ度子宫脱垂，且性功能、直肠以及膀胱受到影响，要求手术者；(3)保守治疗效果不显著者，要求手术者；(4)手术耐受性较好者。

1.2.2 排除标准：(1)妊娠期、拟妊娠妇女；(2)病理性肥胖以及吸烟、酗酒者；(3)活动性感染者；(4)全身性激素以及免疫抑制剂使用者；(5)生殖、泌尿系统严重萎缩者；(5)放射治疗史者。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备: (1)给予妇科及体格检查，妇科彩色超声排除子宫病变，直肠指诊排除直肠病变，宫颈液基细胞学检测排除恶性宫颈病变；(2)对于绝经患者，术前2周雌激素局部使用；(3)术前1 d口服甘露醇，并灌肠清洁肠道进行肠道准备。

1.3.2 手术方法：(1)观察组患者给予腔镜下一个切口两个隧道脱垂子宫腹直肌悬吊固定术。患者取膀胱截石位，气管插管全麻，常规消毒铺巾，连接好腹腔镜常规手术器械，分别于双下腹脐耻连线外1/3处分别切小切口，脐孔进10 mm穿刺鞘卡，完成气腹，腹压15 mmHg,双下腹分别进5 mm和10 mm穿刺鞘卡。抬拉子宫体，用单极电钩烧灼子宫前壁浆膜层，大圆针10号双丝线送入腹腔内，依顺子宫圆韧带，贯穿缝合子宫左右两侧，剪断夹出大圆针；依耻骨联合上2 cm横切开皮肤至腹直肌前鞘表面；5 mm戳卡分别先右后左侧滑穿刺入盆腔，形成两个人工隧道(间隔0.5～1.0 cm)，分别钳夹取出子宫左右侧的缝线；在体外收紧缝线，对应打结，将子宫平展与前腹膜牢牢悬吊、黏连固定；检查手术区域无出血，结束手术。(2)对照组患者给予自裁Gynemesh改良盆底重建术。将一张10 cm×15 cm的聚丙烯网片根据患者盆底缺陷剪裁成缺陷大小形状，与患者盆底缺陷大小相符，网片四角分支末端丝线结扎留尾线；分离阴道膀胱间隙，穿刺点定位，两穿刺点分别于尿道外水平线3 cm处，为第1穿刺点，该点向下2 cm向外1 cm为第2穿刺点，用特制螺旋穿刺通过闭孔，将网片四角由阴道带出到皮肤切口，固定网片，缝合阴道切口。

1.3.3 术后护理:术后嘱平卧位, 阴道及外阴护理、留置尿管; 术后3个月避免剧烈活动, 禁止性生活及盆浴, 禁忌憋尿。

1.4 观察指标与方法 (1)围手术期指标：包括患者肛门排气时间、平均住院时间、留置尿管时间、术中出血量、手术时间等围术期相关指标。(2)生活质量评价[6]：采用生活质量评定量表(QOL)对患者生活质量进行评价，总分100分，评分越高生活质量越好。(3)性生活质量评价[7]：盆腔脏器脱垂及尿失禁性功能量表(PISQ-12)对患者术后性生活质量进行评价，总分48分，评分越高性生活质量越好。(4)盆底功能障碍评价[8]：采用盆底障碍影响简易问卷7(PFIQ-7)以及盆腔脏器脱垂症状困扰量表(PFDI-20)调查问卷对患者盆底功能障碍情况进行评价，总分21分，分值越小盆底功能障碍越轻。(5) 子宫脱垂量化分期 (POP-Q)标准[9-10]： POP-Q分度标准是1995年由美国妇产科学会制定的一种可以精确客观地评价POP的系统，其中尿道膀胱沟处，距离处女膜3 cm的阴道前壁中线位置为Aa点；Aa点阴道前壁上端至阴道残端或者阴道前穹窿脱垂最显著点为Ba点；子宫或者宫颈全切后阴道顶部最远端的位置为C点；宫颈后穹窿最顶端的位置为D点；距离处女膜3 cm的阴道后壁中线位置为Ap点；Ap点至阴道后穹窿顶端的阴道后壁脱垂最显著的位置为Bp点。具体POP-Q 分度标准：下生殖道呈现全长外翻状态，最远端脱垂位置等于或者大于阴道总长的-2 cm为Ⅳ度；脱垂最远端位置小于阴道总长的-2 cm，同时大于处女膜平面1 cm以上为Ⅲ度；脱垂最远端位置在患者处女膜平面上1 cm与处女膜平面下1cm之间为Ⅱ度；脱垂最远端位置位于处女膜平面不小于1 cm为Ⅰ度；无脱垂，Bp、Ba、Ap以及Aa点均处于-3 cm位置。

1.5 术后随访 第一次随访是术后4周，门诊复查主要是行妇科检查以示有无伤口感染、阴道弹性、测量POP-Q各指示点的位置。若无异常，其后1年内每3个月复查1次，之后每6个月1次。根据详细的POP-Q分期评估术后效果(术后出现Ⅱ度及Ⅱ度以上程度定义为客观复发或失败，0度及Ⅰ度为临床治愈)并进行问卷调查。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.00统计学专用软件进行数据整理分析。正态分布计量资料用均数±标准差表示，采用独立样本t检验；计数资料用率(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组围术期指标变化比较 观察组患者的手术时间、术中出血量、留置尿管时间、平均住院时间以及肛门排气时间均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.2 2组手术前后生活质量、性生活质量以及盆底功能障碍评分比较 与治疗前相比，2组患者治疗后的PFIQ-7、PFDI-20评分均明显降低，QOL、PISQ-12评分均明显升高，且观察组患者上述指标改善较对照组更为显著(P<0.01)，见表2。

2.3 2组手术前后POP-Q各项指标测量结果比较 与治疗前相比，2组患者的POP-Q各项指标除Ba指标外均有明显改善(P<0.01)，而2组患者治疗后POP-Q各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 2组患者围术期指标变化比较

表2 2组患者手术前后生活质量、性生活质量以及盆底功能障碍评分比较分)

2.4 2组术后并发症以及术后复发率情况比较 观察组患者的术后并发症发生情况以及术后复发率均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

3 讨 论

子宫脱垂虽不威胁生命，但是对肠道、尿道功能以及性功能影响较大，素有“社交癌”之称，对患者的日常生活产生严重的影响[11]。筋膜支持结构发生萎缩、雌激素分泌减少等退行性变化会一定程度造成盆底组织薄弱而发生脱垂[12]。随着子宫脱垂的发病率不断升高以及人们对生活质量要求的提高，子宫脱垂手术应尽量保留子宫、保护性功能[13]。临床上具体治疗方案应根据患者经济条件、合并症、性生活要求、对生活质量的影响、脱垂程度、临床症状、术者经验等多重因素共同决定，目前并不存在治疗子宫脱垂的标准术式，全子宫切除是最早应用也是最普遍的术式，具有一定的治疗效果，但是术后并发症较为显著，复发率较高[14]。盆腔重建术可以对盆底缺陷组织进行较好修复，但是其对医师本身的技术水平要求较高，同时此术式还存在植入网片引起的并发症，会造成一定程度的感染和侵蚀，且大部分患者术后半年还需要对部分网片进行手术去除，临床接受度不高[15]。

近年来，受剖宫产术后子宫粘连于腹前壁以及腹腔镜治疗子宫脱垂的启发，笔者探讨通过腔镜下一个切口两个隧道将脱垂子宫于腹直肌鞘位置进行悬吊固定，达到治疗的目的[16]。腹直肌鞘是由位于腹外侧壁的3块扁肌腱膜构成的腱肌，包绕于腹直肌，后层是由腹横肌腱膜与腹内斜肌腱膜的后层愈合而成，前层是由腹内斜肌腱膜的前层与腹外斜肌腱膜愈合而成[17]。腹直肌鞘是具有一定抗拉能力的较为坚韧的组织，将脱垂的子宫于腹直肌前鞘进行固定，可以对子宫进行较好保留，并将其恢复至正常解剖位置，使阴道轴逐渐恢复，另外由于腹直肌鞘周围没有丰富的神经和血管，手术操作时安全性较高，实施较为简单，理论可行性较强[18]。本研究观察组手术相关指标优于对照组，可能与腹直肌悬吊固定术术后恢复时间短、创伤小以及操作简单有关。患者术后生活质量以及性生活质量明显提高，提示腹直肌悬吊固定术对患者性生活质量以及生活质量有较好的改善效果，这可能是由于腹直肌悬吊固定术对盆底支持结构的完整性具有较好的保留，阴道长度恢复效果较好，为术后性生活提供了基础保障[19]。观察组术后出现腹壁牵拉样疼痛5例，可能是由于子宫固定丝线对腹直肌前鞘拉扯产生的疼痛，3个月后症状消失，可能是患者对丝线逐渐适应以及子宫活动度减小有关[20]；术后出现尿频3例，3个月后随访症状消失，这是否由术后子宫对膀胱产生压迫引起的，还有待研究证实[21]。本研究通过对腔镜下一个切口两个隧道脱垂子宫腹直肌悬吊固定术进行研究，总结手术操作中需要注意的问题以及术后注意事项，具体如下：(1)对于较低BMI患者，其腹直肌鞘相对较为薄弱，手术中的悬吊丝线容易将腹直肌前鞘切断。(2)悬吊松紧度以及高度较难把控，悬吊过低造成复位不佳，容易复发，悬吊过高造成腹壁不适，临床需要根据患者的脱垂程度来确定悬吊高度。有文献显示[22]，悬吊时，应将宫颈保持在处女膜6～8 cm以上的位置。(3)指导患者术后1个月进行适量的盆腔肌锻炼，改善其盆底肌的收缩力。(4)术后多卧床休息，对子宫前壁与腹前壁的粘连有利。(5)术后3个月内禁止性生活，同时尽量避免重体力劳动、长期便秘以及长期慢性咳嗽等。

表3 2组患者手术前后POP-Q各项指标测量结果比较

表4 2组患者术后并发症以及术后复发率情况比较 [例(%)]

综上所述，腔镜下一个切口两个隧道脱垂子宫腹直肌悬吊固定术简单易学，并发症少、创伤小、术后患者易于恢复，较自裁Gynemesh网片穿刺行改良盆底重建术复发率低，保留了脏器，广大患者易于接受，具有较好的临床应用价值。

利益冲突：无

作者贡献声明

王海燕：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；马生秀：提出研究思路，分析试验数据，论文审核;穆庆芬:资料搜集；刘哲：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改;郑惠木、张路：进行统计学分析