阴道超声、宫腔镜诊断子宫内膜息肉与病理符合率的探讨

门晓亮，赵 雪，李丹凤，刘景超，谢文霞，赵丽萍*

（北京市大兴区妇幼保健院妇女保健部，北京 102600）

子宫内膜息肉（endometrial polyps, EP）是妇科常见疾病，可单发或多发，异常子宫出血原因中21%-39%为子宫内膜息肉[1]。子宫内膜息肉多为良性病变，一般人群其恶变率为3%，但对于年龄超过59岁、有异常出血症状，且有相关家族史的女性内膜恶性肿瘤的风险为12.3%[2]。即使良性子宫内膜息肉也有可能引起异常子宫出血，影响胚胎着床造成不孕或反复流产等风险，所以应积极诊断及处理。子宫内膜息肉的诊断方法主要有：超声、诊刮、输卵管碘油造影、核磁共振及宫腔镜。相对而言超声、诊刮及宫腔镜时将为常见的诊断方法。本文旨在探讨阴道超声、宫腔镜下诊刮与最终的病理结果诊断的符合率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院妇科2016年1月～2017年12月收治的381例子宫内膜息肉或异常子宫出血（超声无器质性病变，但均有月经过多或不规则阴道流血的临床表现）行宫腔镜检查或治疗患者的临床资料，年龄范围：21～70岁，平均年龄（41.20±9.16）岁。所有患者均有性生活，术前均行超声检查，入院后行宫腔镜检查或治疗，均诊刮送病理。

1.2 方法

患者入院前均行阴道超声，超声机器为GE的E8，要求全部患者在开始检查前确保膀胱处于排空状态，然后选择膀胱截石位，将探头频率调整到5.0-9.0MHz之间，然后将耦合剂涂在专用的探头之上并在套入避孕套后置于阴道穹窿部位，在超声探测下对子宫大小、形态、位置、内膜回声、厚度、与肌层分界情况及宫腔内病变观察并记录。在检测过程中要不断转动探头方向，以对宫腔进行不同角度以及切面的检测[3]。

患者均完善化验后入院行宫腔镜检查及诊刮术，宫腔镜为德国STORE直管宫腔镜及配套的膨宫机、成像系统、冷光源。膨宫液无糖尿病患者应用5%葡萄糖注射液，如为糖尿病患者应用甘露醇注射液，宫腔压力13～15kPa，灌流速度200～250ml/min。统一先行宫腔镜检查术，检查子宫宫腔形态是否正常，内膜是否增生，有无赘生物及其位置，大小，有无血供等。如宫腔镜检查发现异常如子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤等换治疗镜给予相应的治疗，切除组织送病理。

1.3 统计学方法

将收集到的数据通过SPSS19.0统计软件处理，分别进行计算，不同率的比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 阴道超声诊断

阴道超声诊断EP的敏感度为44.57%（82/184），特异度为87.82%（173/197），假阳性率（即误诊率）12.18%（24/197），假阴性率（即漏诊率）为55.43%（102/184），阴超与病理诊断的符合率为44.57%（82/184），约登指数为：0.3238。详见表1。

表1 阴超检查诊断EP与病理结果对照（例）

2.2 宫腔镜检查诊断

宫腔镜检查诊断EP的敏感度为66.30%（122/184），特异度为83.25%（164/197），假阳性率（即误诊率）16.75%（33/197），假阴性率（即漏诊率）为33.70%（62/184），宫腔镜与病理诊断的符合率为66.30%（122/184），约登指数为：0.4955。详见表2。

表2 宫腔镜检查诊断EP与病理结果对照（例）

宫腔镜检查子宫内膜息肉阳性率较阴道超声检查的阳性率高，且有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 宫腔镜与阴超诊断EP的阳性率比较（例）

3 讨 论

子宫内膜息肉是临床上常见的疾病，尤其是好发于生育期女性，中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬的妇女更容易出现。临床上70%-90%的子宫内膜息肉有异常子宫出血，表现为经间期出血、月经过多、不规则出血、不孕。少数（0-12.9%）会有腺体的不典型增生或恶变[4]，不及时诊断及治疗会引起严重后果。子宫内膜息肉的诊断方法有：超声，核磁，输卵管碘油造影，诊断性刮宫，宫腔镜，最终确诊需要病理诊断。前两种为无创检查，但核磁费用较高，并不是异常子宫出血常用的检查方式，后三种为有创检查，因输卵管碘油造影中碘油造影缓慢不均匀误诊可能性较大。单纯诊断性刮宫为盲刮，有漏刮的可能，且不能定位，文献[5]报道单纯诊刮，10%-30%的子宫内膜刮不到，漏诊率高达10%-30%。随着宫腔镜的发展，单纯诊断性刮宫和输卵管碘油造影应用明显减少，故超声和宫腔镜是目前最为常用的检查方式。

超声检查是利用不同组织界面会产生不同的回声来判断宫腔病变，对于内膜厚度和宫腔内团块较为敏感，子宫内膜癌及增生病例均表现为子宫内膜增厚，前者多为回声不均，部分病灶凸向宫腔，CDFI为高速低阻力型血流频谱。内膜息肉超声的表现多为宫腔内中强回声，粘膜下肌瘤回声较低且多可探及血流信号，但对于宫腔内膜小于5mm的息肉或病变，超声缺乏特异性和准确性[6]。本研究中超声均为阴道超声，阴道超声较腹部超声诊断准确性有所提高，因为腹部超声通常会受到探查深度以及病变程度或者是探头频率等的影响，使得其诊断细微病变准确性下降[7]。

宫腔镜检查是一种较为先进的微创检查方式，是目前唯一能够在直视下检查子宫内膜生理或病理改变的检查方法。通过宫腔镜可以直观显示子宫内膜出现的任何异常病变，具有较高的辨识能力，在宫腔镜下诊刮有明确的针对性，并且诊断后可直接治疗。

本研究显示阴道超声诊断EP的敏感度为44.57%，特异度为87.82%，阴道超声与病理诊断的符合率为44.57%。宫腔镜检查诊断EP的敏感度为66.30%，特异度为83.25%，宫腔镜与病理诊断的符合率为66.30%(122/184)，宫腔镜漏诊率明显高于阴道超声，宫腔镜与阴道超声诊断EP的阳性率相比，明显优于阴道超声诊断，且有统计学意义。宫腔镜检查仍属有创检查，故术前超声检查不可或缺，推荐先行阴道超声检查，但如果超声提示无异常有异常出血等症状时可行宫腔镜检查，必要时行病理检查，以提高临床诊断的准确性和后续管理。此结论与Wanderley MD等[8]结论基本一致。目前有研究报道[9]通过经阴道子宫超声造影显示供养动脉可能成为围绝经期妇女子宫内膜息肉的诊断的标准方法，但相对于超声及宫腔镜检查，这种检查方法目前还不能广泛应用。宫腔组织吸引管(pipelle)作为另一种子宫内膜活检的方法，虽比宫腔镜创伤小，但因存在不能直视宫腔，个别样本量不足，与最终病理结果不符合等情况[10]，亦不建议作为首选的诊断方法。

综上所述，宫腔镜下摘除息肉并行病理检查是子宫内膜息肉诊断的金标准，超声简便、无创，是术前检查的首选，但漏诊率高，如果有症状怀疑子宫内膜息肉但超声未检出时也应该积极宫腔镜检查手术。