3例皮肤红斑为首发症状的PICC相关血栓报道

金玉芹，葛红霞，刘文菊

（1.山东省肿瘤医院妇四病区，山东 济南 250117；2.山东省肿瘤医院妇四病区，山东 济南 250117；3.山东省肿瘤医院护理部，山东 济南 250117）

1 病例介绍

病例1：患者女，65岁，2012年8月11日患者因阴道不规则流血3个月就诊，门诊以宫颈癌ⅢB期收入院，患者既往有脑血栓病史，入院后行体外放疗+腔内后装治疗，同时行紫杉醇210mg+卡铂400mg方案化疗。于2012.8.14行左上肢肘下贵要静脉PICC置管术，置管过程顺利，行胸部X线定位示：导管尖端位于T7右缘。置管后两周在前臂肘下约5cm处出现一约2×3cm大小皮肤红斑，未高出皮肤，压之不褪色，上臂及前臂无肿胀、疼痛，追问病史，患者前一晚有高热达39.5度，出汗较多，观察24小时后局部红斑无消退，也无继续扩大，行置管侧肢体血管超声检查示：锁骨下及腋下静脉血流缓慢、血栓前期。给予溶栓药物尿激酶静脉滴注，一天后红斑消失。5天后行超声检查：未见栓子形成。

病例2：患者女，53岁，乳腺癌伴骨肝转移化疗后病史2年余，查体发现宫颈腺癌1天入院。入院后行腔内后装治疗，给予紫杉醇210mg，卡铂400mg方案治疗。入院第二天在超声引导下行右上肢贵要静脉置管术，导管尖端位于T7右缘。置管后第一天患者上臂PICC穿刺点斜右上方5cm处，沿着贵要静脉走形方向出现一1×1cm大小红斑，给予观察，未做特殊处理，第二天红斑处皮肤出现破溃，给予局部换药，银离子预防感染，红斑及破溃无减轻，扩大到4*3cm大小红斑，并且置管侧肢体前臂掌侧腕上出现多发红斑，大小约2*3cm、1*2cm大小、不规则，压之不褪色，无瘙痒、肢体无肿胀，遂行置管侧肢体血管彩超，结果示：置管静脉及锁骨下静脉有血栓形成，遵医嘱给予抗凝治疗，患者自动出院，出院后回访，患者置管侧肢体肿胀，疼痛，在当地医院行抗凝治疗无效，给予拔管。

病例3：患者女，54岁，因宫颈腺癌多程治疗后1月余收入院。病人不能进食，睡眠差出汗较多，遵医嘱给予胃肠外营养，于2016.6.6在超声引导下行右上肢贵要静脉PICC置管术，置管过程顺利。X线透视导管尖端位置位于T6右缘。2016.6.10患者前臂外侧腕上出现一约8*3cm大小不规则红斑，无瘙痒，压之不褪色，肢体无肿胀、疼痛、紫苷，臂围无增粗。遂行置管侧肢体血管彩超，结果示：右侧腋静脉及锁骨下静脉血栓形成。遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射行抗凝治疗。用药后第一天，皮肤红斑缩小，大约1.5×3cm大小，用药后第二天红斑完全消失。患者肢体仍无肿胀，臂围无增粗。抗凝治疗后10天，行置管侧肢体血管彩超示：右侧上肢静脉内未见栓子显像。

2 讨 论

1946年，德国医学家Virchow研究出血栓形成的三要素：静脉血流迟缓、静脉内膜损伤、血液的高凝状态。结合血栓的三大要素，分析了三例血栓患者形成原因。三例均为肿瘤患者，肿瘤患者本身体质较差，患者疲乏无力、卧床时间增加，可造成血液流动缓慢；同时患者行PICC置管后，置管侧上肢自主活动受限[3]、PICC导管留置在血管腔内影响静脉血回流，[3]这些综合因素使置管侧肢体血流减慢，血液瘀滞。[3]放化疗后的恶心、呕吐、进食差、发热等原因均易引起血液浓缩；联合化疗尤其是细胞毒性药物对血管内皮的 损伤促使癌症患者并发血栓疾病临床上已经得 到证实[4]。 PICC置管过程中送管时造成对血管内膜的损伤。为血栓形成提供良好的“床基”，诱发血栓形成。肿瘤患者自身存在高凝状态，肿瘤细胞可促使单核细胞或巨噬细胞释放细胞因子，如肿瘤坏死因子及白介素I，[5]这些细胞因子可使血管内皮细胞坏死及脱落，使血管表面发生变化，有利于血栓形成，从而增加发生血栓的危险[5]。以皮肤红斑为首发症状的PICC置管后血栓形成患者较少见，未查到相关文献报道。我们临床观察到的三例患者均以皮肤红斑为首发症状，肢体彩色B超均诊为血栓前期及血栓初期，但均未出现肿胀或疼痛等血栓症状，由于检查及时，治疗及护理措施得当，避免了出现更严重的并发症。为什么会出现皮肤红斑呢？由于无文献可参考、无依据可询证，咨询了相关专家，认为血栓形成初期出现皮肤红斑的原因可能是：血栓初期血流缓慢导致的微循环障碍，引起局部皮肤血管扩张，形成红斑？当然这个结论要在进一步的临床工作中进行论证。建议在临床工作中，加强对PICC置管患者的密切观察：如果出现皮肤红斑时，要引起高度重视，要高度警惕血栓的可能性， 认真听取患者的主诉、及时邀请专家进行多学科会诊，及早行血管彩超及血凝测定等辅助检查，判断是否有血栓形成，及时根据检验结果进行相应的抗凝治疗，确保PICC留置的安全性，延长留置时间。

案例一：

案例二：

案例三：