万源市2011-2015年燃煤污染型氟中毒监测结果分析

邓国平，钱国友，李青，刘军，罗敏，马良菊，谢娟

（万源市疾病预防控制中心，四川 万源 636350）

0 引言

地方性氟中毒是我国流行最广泛，病情最为严重的8种重点地方病之一，分为饮水型、燃煤污染型和饮茶型三种类型[1]，四川省燃煤污染型氟中毒病区主要分布在全省10个市（州）23个县（市、区），共有209个病区乡（镇）、1793个病区村，病区户数705412户，病区村人口数273.94万，受威胁人口1734万人[2]。

万源市位于四川省东北部，大巴山腹心地带。界于北纬 30°39′ -32°20′、东经 107°28′ -108°31′之间，是中国南北气候的分界线，嘉陵江和汉江的分水岭，地处川陕渝三省（市）结合部，位于7个县（市）的交汇处，属北亚热带湿润季风气候区。市内省道302线横跨东西，国道210线（包南路）、达陕高速（包茂高速）、襄渝铁路及川东电网纵贯南北，是进出四川的主要通道和重要门户，连接川陕渝经济、文化、交通的重镇，古有“秦川锁钥”之雅称。境内山峦叠嶂、沟壑纵横、群山逶迤、溪流蜿蜒，地势由东北向西南倾斜，地貌类型主要为山地，特殊的地质结构赐予万源丰富的煤炭资源。上世纪90年代以前，居民就地取材，以本地产的有烟煤作为主要的生活燃料。煤矿产业是万源的重要支柱产业之一，享有“万宝之源”之美誉。

万源全市辐员面积4065km2，辖52个乡(镇)、371个行政村、40个社区，2328个村民小组。2015年年末总人口590272人。

万源系国家扶贫开发重点县级市，革命老区、盆周山区，也是达州市唯一的燃煤污染型氟中毒病区。1986年、2006年全市普查8～12岁学生氟斑牙患病率分别为10.41%和10.53%，部分乡（镇）甚至达到30%～40%。经四川省地病办组织专家进行流行病学调查后认定，全市共有17个乡（镇）143个行政村为燃煤污染型氟中毒病区，其氟源主要来源于本地煤矿生产的有烟煤。为了准确掌握万源市燃煤污染型氟中毒的流行现状，比较改炉改灶前后地氟病的防治效果，根据《四川省燃煤污染型氟中毒监测方案（2011～2015年）》（以下简称《方案》）的要求，万源市于2011～2015年连续5年开展了燃煤污染型氟中毒的监测工作，现将监测结果与改灶前的1998年监测结果一并报告如下。

1 对象与方法

1.1 监测点的选择

根据2006年的基线调查结果，选择沙滩镇龚家坝村和石塘乡杉林湾村作为长期监测点。两乡（镇）均为产煤区，共辖16个行政村，面积173km2。

1.2 监测内容

1.2.1 病情监测

因两监测点均无村校，所有适龄儿童均在乡（镇）中心小学就读，学生较少，根据《方案》要求，选择两乡（镇）中心小学所有8～12岁学生和20岁以上成年人作为观察对象，开展地氟病病情动态监测。

1.2.1.1 氟斑牙检查

采用TF法检查每个学生的左侧上颌Ⅰ～Ⅳ牙（如系乳牙应注明），记录受检牙的氟斑牙分度，再按Dean法统计氟斑牙的患病率。

1.2.1.2 尿氟测定

每年从受检学生中，每个年龄段（即8岁～，9岁～，10岁～，11岁～，12～13岁）各抽取10人，男、女各半，两监测点各抽取50名学生的即时尿各50 mL，采用离子选择电极法（WS/T30—1996）进行氟含量测定。

1.2.1.3 成人氟骨症检查

《方案》要求5年检查一次。在两监测点各选取20岁以上成年人50人（20岁～，30岁～，40岁～，50岁～，60～70岁各10人），进行X光拍片检查。拍片部位：前臂（包括肘关节）、小腿（包括膝关节）。氟骨症诊断采用《地方性氟骨症诊断标准》（WS192-2008）。

1.2.2 防治措施现况监测

1.2.2.1 主要食物氟含量监测

每年从两监测点各随机抽查20户农户（每年不重复，下同）的干辣椒、玉米和腊肉各50 g，采用离子选择电极法（GB/T5009.18-2003）进行氟含量检测。

1.2.2.2 干辣椒、玉米干燥方式监测

两监测点每年各随机抽查20户农户，调查其家中供人食用的玉米、干辣椒的干燥方式。被调查农户能够采用避免煤烟污染的方式干燥玉米和辣椒，如室外晾晒、烤烘房或烤箱烘烤，或在有完善排烟设施炉灶上方干燥等，均视为正确干燥方式。

1.2.2.3 改良炉（灶）使用现状监测

两监测点每年各随机抽查20户农户，调查其家中改良炉（灶）的使用现状。被调查农户若使用能避免燃煤污染室内的燃煤炉（灶），或者使用沼气、液化气、电能等清洁能源的，视为合格改良炉灶户；被调查户能够密闭使用炉灶并保持烟道通畅，炉灶闲置不用时能及时清除炉渣和烟道灰，给铁部件上油并置于干燥处保存，或能正确、安全使用沼气、液化气、电能等清洁能源的，均视为正确使用炉灶户。

上述1.2.2.1～3项工作，可在同一农户家中同时开展。

1.3 数据录入与统计

改灶前数据查阅1998年历史资料所得。所有监测及入户调查数据录入采用统一EpiInfo格式，并利用Excel进行统计学处理。

2 结果

2.1 病情监测

2.1.1 氟斑牙患病率比较

改灶前的1998年抽查180名8-12岁儿童，患氟斑牙115人，患病率为63.89%，流行指数为1.85，属中等流行病区；2011-2015年共检查8-12岁学生4968人，其中可疑214人，患氟斑牙215人，未检出重度病例，氟斑牙总检出率为4.33%，流行指数为0.07，流行强度为阴性。改灶前后氟斑牙患病率差异有统计学意义（χ2=31.1628，P＜0.01）。详见表1。

2.1.2 儿童尿氟含量比较

改灶前，检查50名8-12岁儿童即时尿，尿氟范围值为（0.27-3.25）mg/L，几何均值为0.75 mg/L，标准差为0.05；2011-2015年共抽检学生500人份，尿氟范围值为（0.20-0.78）mg/L，几何均值为0.38 mg/L，标准差为0.04。改灶前后尿氟含量差异有统计学意义（U=39.2261，P＜0.01）。详见表2。

表2 病区改灶前后8-12岁儿童尿氟检查结果比较

2.1.3 成人氟骨症检查

2015年两监测点共抽取20岁以上成年人119人（沙滩59人、石塘60人），进行X光拍片检查，均未发现有氟骨症现患病例。因1998年地氟病监测时未开展该项工作，无法与之进行比较。

2.2 防治措施现况监测

2.2.1 主要食物含氟量比较

改灶前检测干辣椒、玉米和腊肉样品各40份，检测结果氟含量均值分别为7.85 mg/kg、3.42 mg/kg和4.78 mg/kg，标准差分别为3.57、2.35和3.25；2011-2015年共抽检干辣椒、玉米和腊肉各200份，氟含量均值分别为1.98mg/kg，1.12 mg/kg和1.38 mg/kg，标准差分别为1.85、0.35和0.64。改灶前后主要食物含氟量差异有统计学意义(干辣椒 t′=2.8182，玉米 t′=5.4176，腊肉 t′=4.1032，P均＜0.05）。详见表3。

2.2.2 农户干辣椒、玉米干燥方式调查结果比较

改灶前随机调查40户农户辣椒和玉米的干燥方式，正确干燥户数均为25户，正确干燥率均为62.50%；2011～2015年共抽查200户农户进行调查，正确干燥户数均为196户，正确干燥率为98.00%。改灶前后正确干燥率差异有统计学意义（干辣椒χ2=9.7625，玉米χ2=8.8521，P均＜0.01）。详见表4。

2.2.3 病区改良炉（灶）使用现状调查

两监测点共抽查农户200户，合格改良炉（灶）户数200户，合格改良炉（灶）率100%；能够正确使用炉（灶）户数200户，正确使用率为100%。

1998年未开展改炉改灶工作，无法进行比较。详见表5。

表1 病区改灶前后8-12岁儿童氟斑牙检查结果比较

表3 病区改灶前后主要食物氟含量检测结果比较（㎎/㎏）

表4 病区改灶前后干辣椒、玉米干燥方式比较

表5 2011-2015年沙滩、石塘改良炉灶现状调查表

3 讨论

1998年以前，由于经济不发达，病区群众主要以燃煤作为主要生活燃料，习惯以落后的堆煤和敞灶方式（当地群众俗称为地炉子）做饭、取暖或熏烤食物，加之病区产煤氟含量均值为1676.76 mg/kg，为世界煤氟含量均值80.00 mg/kg的21倍[3]。由于没有排烟排尘设施，炉灶燃烧产生的氟化氢气体极易污染室内空气，加之山区气温低，日照不强，村民有将粮食挂在炉灶上方烘烤干燥的习惯，进一步加剧了氟化氢对粮食的污染，更易引起氟中毒。2011-2015年检查结果显示，改灶后8-12岁儿童氟斑牙患病率从改灶前的63.89%下降到4.33%，儿童尿氟几何均值由改灶前的0.75 mg/L下降到0.38 mg/L。成人X线检测未发现现患氟骨症病人；玉米和干辣椒的正确干燥率由改灶前的62.50%提升到98.00%；干辣椒、玉米和腊肉的含氟量由改灶前的 7.85 mg/kg、3.42 mg/kg和 4.78 mg/kg分别下降到1.98 mg/kg、1.12 mg/kg和1.38 mg/kg。病区合格改炉改灶率和正确使用率均为100%。

燃煤污染型氟中毒的防治措施中，改良炉灶、增设排烟设施是最经济、最简便易行的措施。万源市燃煤污染型氟中毒防治工作始于1986年，当时采取由政府出资，雇请由政府统一培训合格的专业技工免费为村民打造降氟炉灶的形式，之后因专项资金缺口太大，防治工作时断时续。2006年开始，由政府现金补贴（230元/户），不足部分由村民自筹，鼓励村民自行改造炉灶。截止2012年，万源全市仅有6个病区乡（镇）共7000户农户完成改炉改灶。2013年，万源市全面启动了四川省消除燃煤污染型氟中毒危害项目，由政府免费向村民发放降氟炉灶具（煤柴两用炉灶、电饭煲、液化气灶等），全市17个病区乡（镇）80个行政村共19744户农户改炉改灶，受益人口80797人。至此，全市累计完成中央财政补助资金和省改项目共26744户的改炉改灶任务，加上17个病区乡（镇）村民自行改炉改灶（未享受政府补贴）57326户，全市共改炉改灶84070户，占应改炉改灶总户数84642户的99.32%。2015年10月，四川省地病办组织省级考评组代表国家依据《地方性氟中毒病区控制标准》[4]，对万源市燃煤污染型氟中毒防治工作进行现场考评后一致认定：万源市达到国家燃煤污染型氟中毒消除标准。

虽然万源市已达到消除标准，但因这种地方病是一种地球化学性疾病，与自然环境中氟元素过多有关，现阶段人们却无法改变自然环境中氟元素的分布状况，所以地氟病可持续控制机制必须长期保持，即防治机构不撤，队伍不散，经费不减，依法防治[5]，今后仍应积极争取项目资金，继续加强燃煤污染型氟中毒监测，加大健康教育力度，不断强化病区群众防病意识，保持地氟病持续消除状态，巩固防治成效。