基于信息化的家庭医生团队预约随访模式管理高血压的效果评价

董雄伟

摘 要 目的：评价家庭医生团队信息化预约随访管理模式的效果。方法：将2017年8月至10月在上海方松街道社区卫生服务中心签约316例原发性高血压患者随机分为干预组（162例）和对照组（154例）。干预组患者实行家庭医生团队预约就诊、信息化平台数据反馈、家庭医生工作室随访等管理模式，提供持续规范的诊疗服务；对照组患者实行全科门诊及电话随访、健康讲座等常规管理模式。比较干预1年后的管理效果。结果：随访1年后，干预组的钠盐管理率、运动管理率以及血压、血糖、低密度脂蛋白胆固醇控制水平均优于对照组（P均<0.05）。结论：基于信息化的家庭医生团队预约随访管理模式可提高社区高血压管理效果。

关键词 高血压；家庭医生团队；信息化；预约随访

中图分类号：R544.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）12-0033-03

Evaluation of the effect of the information-based family doctor team appointment follow-up mode in the management of hypertension

DONG Xiongwei（General Medicine Department of Fangsong Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201620， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of the informationized appointment follow-up management mode of the family doctor team. Methods： A total of 316 patients with essential hypertension signed by Fangsong Community Health Service Center from August to October 2017 were randomly divided into an intervention group with 162 cases and a control group with 154 cases. The patients of the intervention group implemented the medical appointment of family doctor team， information feedback of information platform， and follow-up of family doctors studios and other management mode to provide continuous and standardized medical services； the patients of the control group were given routine management mode of general outpatient service， telephone follow-up and health lecture. The management effect after 1 year intervention was compared. Results： After 1 year of follow-up， the sodium salt management rate， exercise management rate， and blood pressure， blood glucose， and lowdensity lipoprotein cholesterol control levels of the intervention group were superior to those of the control group（P<0.05）. Conclusion： The information-based family doctor team appointment follow-up management mode can improve the community hypertension management effect.

KEY WORDS hypertension； family doctor team； informatization； appointment follow-up

高血壓是最常见的慢性病，也是心脑血管疾病最主要的危险因素，其并发症的高致残、高致死率给家庭和国家造成沉重负担[1]。有调查结果显示，我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率仍较低[2-3]。本研究旨在评价以家庭医生团队管理为内涵、以信息化为手段的预约随访管理高血压的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

以2017年8月至10月在上海方松街道社区卫生服务中心签约的316名原发性高血压患者为研究对象，采用数字抽签法随机分组。干预组为162人，其中男性85人，女性77人，平均年龄（58.75±9.72）岁；对照组为154人，其中男性71人，女性83人，平均年龄（56.98±10.22）岁。两组患者的性别和年龄分布差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者的其他情况见表1。

纳入标准：（1）根据诊断标准[4]被确诊的原发性高血压患者；（2）年龄在30～85岁的患者；（3）与家庭医生签约者；（4）签署知情同意书者；（5）近一年内无长期定居外省市者。排除标准：（1）继发性高血压患者；（2）有明显的智力障碍、意识障碍及严重精神疾患者；（3）有重要脏器功能障碍或恶性肿瘤等情况患者。