“以痛为输”针刺治疗对膝骨关节炎患者压痛阈值及功能的影响

邓佳南 徐华 浦斌红 杨芸峰 张妤 丁宏娟 左文英 薛薇

摘 要 目的：观察“以痛为输”针刺治疗对早中期膝骨关节炎患者压痛阈值及功能的影响。方法：选择2015年4月—2017年7月收治的早中期膝骨关节炎患者47例（61个膝关节），采用“以痛为输”针刺治疗，每周3次，共4周。观察治疗前、治疗后1、2和4周时的膝关节压痛阈值、骨关节炎指数（WOMAC量表）分值和压痛阈值与WOMAC的相关性。结果：治疗前、治疗后1、2和4周时的压痛阈值分别为（4.26±0.81）kg、（4.31±0.72）、kg（4.54±0.84）和（5.20±1.04）kg，呈逐渐升高趋势。治疗前WOMAC总分为（73.89±3.91）分，治疗4周时总分下降为（42.85±2.70）分，差异有统计学意义（t=-5.518，P<0.01）。压痛阈值与WOMAC分值呈负相关，但相关性较弱（r=-0.280，P=0.029）。结论：“以痛为输”针刺治疗早中期膝骨关节炎能有效改善压痛阈值和WOMAC量表分值，但两者呈负相关，提示压痛阈值的改善并不能作为疗效评价的依据。

关键词 膝骨关节炎；针灸；压痛阈值

中图分类号：R274.9 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）12-0023-03

Effect of “pain-point needling” acupuncture in the treatment of the tenderness threshold and function of patients with knee osteoarthritis

DENG Jianan， XU Hua， PU Binhong， YANG Yunfeng， ZHANG Yu， DING Hongjuan， ZUO Wenying， XUE Wei（Traditional Chinese Medicine Department of Fenglin Community Health Service Center， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effect of “pain-point needling” acupuncture in the treatment of tenderness threshold and function of patients with early and mid-term knee osteoarthritis. Methods： Forty-seven patients（61 knee joints） with early and mid-term knee osteoarthritis admitted from April 2015 to July 2017 were selected， and acupuncture treatment with“pain-point needling” was performed 3 times a week for 4 weeks. The knee tenderness threshold， osteoarthritis index（WOMAC scale） score and correlation of tenderness threshold with WOMAC were observed before treatment， 1， 2 and 4 weeks after treatment. Results： The tenderness thresholds before treatment and 1， 2， and 4 weeks after treatment were （4.26±0.81） kg，（4.31±0.72） kg， （4.54±0.84） kg， and （5.20±1.04） kg， respectively， which showed a gradual increase trend. The total score of WOMAC before treatment was （73.89±3.91）， and the total score decreased to （42.85±2.70） after 4 weeks of treatment， and the difference was statistically significant（t=-5.518， P<0.01）. The tenderness threshold was negatively correlated with the WOMAC score， but the correlation was weak（r=-0.280， P=0.029）. Conclusion： “Pain-point needling” acupuncture can effectively improve tenderness threshold and WOMAC scale score in the treatment of early and mid-term knee osteoarthritis， but there is a negative correlation between them， and it is suggested that the improvement of tenderness threshold cannot be used as a basis for evaluation of curative effect.

KEY WORDS knee osteoarthritis； acupuncture and moxibustion； pressure pain threshold

在眾多临床常见的膝关节病中，膝关节骨性关节炎（KOA）是发病率与患病率最高的疾病，临床表现以关节疼痛、僵硬和活动受限为主，其中又以关节疼痛为患者就医的主要因素。有证据显示，骨性关节炎（OA）患者存在外周疼痛过敏痛阈降低，从而使正常刺激出现疼痛感觉。“以痛为输”治疗是以压痛敏感点作为重点进行干预，能起到缓解疼痛、改善膝关节功能的目的。本文报道通过观察患者压痛阈值和骨关节炎指数评分（WOMAC）[1]在治疗前后的变化以及压痛阈值是否能明确评估“以痛为输”治疗KOA的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2015年4月—2017年7月在上海枫林街道社区卫生服务中心就诊的KOA患者47例，均符合美国风湿病学会制定的《膝骨关节炎诊断标准》[2]和《中医病证诊断疗效标准》[3]中KOA的诊断标准，其中男性17例，女性30例，平均年龄（61.54±8.39）岁，体重指数24.53±2.80。

1.2 方法

通过患者描述和术者触诊寻找痛点，并对痛点进行针刺治疗，以针下痛感为度，每次留针20 min，每周3次，疗程4周。观察患者治疗前、治疗后1、2、4周时的压痛阈值和WOMAC分值。（1）压痛阈值检测方法：术者一手握住压痛测试仪（天津YT-10A M_tone）的锁定开关，另一手将压力测试棒垂直置于背部压痛最明显处用力下压，当患者初觉疼痛时按下开关，所得数值即为压痛阈值，以kg表示。（2）WOMAC分值：通过视觉疼痛量表评估患者的疼痛程度，并用问卷形式了解患者疼痛（5项）、僵硬（2项）、关节功能（17项）情况，以评估患者下肢结构和功能，总共有24项。分值越高表示功能越差，分值越低表示功能越好。

1.3 统计学方法

2 结果

随着治疗时间延长，患者的压痛阈值呈升高趋势，提示本法能提高KOA患者的压痛阈值。同时，治疗前和治疗4周时，患者WOMAC总分下降，差异有统计学意义（t=-5.518，P<0.01）。见表1。

痛阈值与WOMAC分值的相关性分析显示，压痛阈值升高与WOMAC存在负相关，但相关性较弱（r=-0.280，P=0.029）。

3 讨论

目前认为KOA的发病因素包括患者年龄、性别、职业、超重、基因遗传和关节运动过度等，治疗可以有效缓解KOA的症状，但不能阻止疾病的发生和发展。我国传统医学对KOA早在《素问？痹论》中便有论述：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。痹在于骨则重…在于筋则屈不伸”。《素问？脉要精微论》云：“膝者，筋之府，屈伸不能，筋将惫矣”。《素问？长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”。《素问？长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。此番论述不但指出KOA的三大主要病因，还指出了其发病的两个阶段，一则在骨，一则在筋，由此可见KOA虽为骨病，实为筋疾。这也符合早中期KOA的影像学往往与临床症状不符合的现状。由于KOA的鉴别诊断较难，迫切需要一个客观可信的疗效评价标准为早中期KOA患者提供自我管理和治疗指导。WOMAC是专门针对髋关节炎与膝关节炎的评分系统，被证实对KOA的评价有较高信度和效度。WOMAC评分是根据患者相关症状及体征评估其关节炎的严重程度及疗效，并能准确反映患者治疗前后的某些情况[4]。

虽然，大多数的KOA患者都是因为膝关节剧烈疼痛和关节功能障碍才就医，但是作为骨关节退行性病变，治疗其筋痹期才是防止KOA发生发展的关键[5]。而《灵枢？经筋》篇对于经筋病治疗有明确的阐述：“经筋之为病，燔针劫刺，以知为数，以痛为输”。“以痛为输”治疗是中医理论与基础研究和临床研究的结合，有良好的局部镇痛作用，能缓解KOA膝关节疼痛，改善疼痛性肌力抑制，从而改善膝关节功能，是治疗早中期KOA有效的措施，但文献报道较少[6]。本研究通过“以痛为输”寻找治疗部位，以痛感为度结合WOMAC量表及压痛阈测定，验证压痛阈值在疗效评价时的客观性，为“以痛为输”疗法治疗早中期KOA提供临床依据。有文献报道，压痛阈测定作为疼痛研究的常用方法是对痛阈准确、客观的测量方法，在疾病的诊断、治疗效果的评定和预后的判断中起着重要作用[7-9]。但在KOA疗效评估缺乏客观可量化的指标，临床往往只能通过一些主观评价方法确定患者的功能是否改善。疼痛作为KOA最主要的症状之一，无论是在疾病诊断还是疗效评价中都有着非常重要的作用[10-11]。但是，本研究证明针刺痛点诱发患者疼痛能有效改善压痛阈值和膝关节功能，然而，压痛阈值并不能作为KOA疗效评价的客观指标，压痛阈值的改善也并不能作为KOA患者症状好转的风向标。

随着我国老龄化进程加速，KOA已然成为目前膝关节疾病的研究热点，而疼痛始终是KOA研究的重中之重，如何有效改善KOA患者的膝关节疼痛，也是KOA临床治疗最首要解决的问题。针刺手法能促进淋巴循环[12]和软组织伸展，刺激内源性阿片和催产素的生成，增加组胺释放[13]，改善微循环[14]，延缓神经损伤[15]，甚至改变免疫应答和基因表达[16]。因此，通过针刺改善KOA患者膝关节疼痛和膝关节功能值得进一步研究和论证。

但本研究也有很多不足，如KOA严重程度的区分，虽然研究诊断标准参考美国风湿病学会在1995年制定膝骨关节炎诊断标准，也对入组患者进行了临床严重程度的区分。但其临床分期缺少效度和信度的检验。在治疗方法的操作上也存在欠缺，如缺少空白对照组，“以痛为输”针刺治疗时，缺少对患者针感的区分，而患者并非只有痛感。虽然，本次研究也证实压痛阈值的改善与WOMAC分数相关性较弱，但有研究表明疼痛阈值与焦虑状态相互影响，针刺也能有效改善患者抑郁障碍[17]；而且KOA患者伴发焦虑症状、抑郁症状评分皆高于上海地区常模水平[18]，因此“以痛为输”针刺治疗在改善压痛阈值的同时是否对KOA患者的抑郁状态有所改善，从而改善KOA患者的生活质量和心理生理功能，在今后的研究中值得進一步论证。

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