医联体分级诊疗管理模式对全科医师慢性阻塞性肺疾病的认知影响

朱惠仙 贺明 严妍

摘 要 目的：分析醫疗联合体分级诊疗管理模式对全科医师慢性阻塞性肺疾病认知的影响，为在社区开展慢性阻塞性肺疾病的预防和控制提供参考依据。方法：于2017年6月采取单纯随机抽样方法抽取上海市徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心的44名全科医师纳入调查，对被调查的全科医师进行问卷调查。组织医联体内二、三级医院呼吸科医疗专家每月一次到徐家汇街道社区卫生服务中心进行现场授课，同时在徐家汇街道社区卫生服务中心开设专家门诊。培训后于2018年6月对参与培训的44名全科医师再次进行问卷调查，评估项目、调查方法及评判标准与培训前一致。结果：实施培训后，全科医师对慢性阻塞性肺疾病的认知水平有了显著提升，与培训前比较，其差异有统计学意义（P<0.05）。多因素非条件Logistic回归分析显示，年龄和文化程度是培训后全科医师对慢性阻塞性肺疾病相关知识知晓率的影响因素（P<0.05）。讨论：医疗联合体分级诊疗管理模式能有效提升全科医师对慢性阻塞性肺疾病的治疗及指导康复能力。

关键词 医联体分级诊疗管理模式；慢性阻塞性肺疾病；全科医师

中图分类号：R197.3/R563 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）12-0009-03

Influence of the management mode of graded diagnosis and treatment of medical conjoined body on general practitioners cognition of chronic obstructive pulmonary disease

ZHU Huixian， HE Ming， YAN Yan

（Medical Department of Xujiahui Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the influence of the management mode of graded diagnosis and treatment of medical conjoined body on general practitioners cognition of chronic obstructive pulmonary disease（COPD） for providing reference for the prevention and control of chronic obstructive pulmonary disease in the community. Methods： In June 2017， 44 general practitioners from Xujiahui Community Health Service Center in Xuhui District of Shanghai were selected by simple random sampling， and questionnaires were sent out to the general practitioners in the field. The medical experts of the second- and thirdlevel hospitals in medical conjoined body were organized to go to the Xujiahui Community Health Service Center to give onsite lectures once a month， and at the same time， an expert clinic was opened at Xujiahui Community Health Service Center. After the training， 44 general practitioners who participated in the training were re-questioned in June 2018， and the assessment project， survey method and evaluation criteria were consistent with those before the training. Results： After implementation of the training， the general practitioners cognitive level of chronic obstructive pulmonary disease had been significantly improved. Compared with the pre-training， the difference was statistically significant（P<0.05）. Multivariate unconditional logistic regression analysis showed that age and education level were the influencing factors of awareness rate of knowledge related to COPD of general practitioners after training（P<0.05）. Conclusion： The management mode of graded diagnosis and treatment of medical conjoined body can effectively improve the general practitioners ability to treat COPD and guide rehabilitation.

KEY WORDS management mode of graded diagnosis and treatment of medical conjoined body； chronic obstructive pulmonary disease； general practitioner

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种极为常见的呼吸内科慢性疾病，主要体现为气流不完全可逆受限，该疾病进展缓慢，呈现出进行性发展态势[1]。COPD患者多表现为呼吸困难、慢性咳嗽及喘息等症状，临床研究表明，我国老年人群COPD发病率达到10.40%左右，每年死于COPD的人数达到100万人[2]。对COPD的早期防治能够延缓疾病进展、防止肺功能下降及提高生存率，同时减轻患者的家庭经济负担和社会负担，而全科医师对COPD的认知水平直接影响COPD的诊断水平、治疗及预后[3]。本研究通過调查社区卫生服务中心全科医师对COPD的认知水平，分析医疗联合体（简称医联体）分级诊疗管理模式对全科医师COPD认知的影响，为在社区开展COPD预防和控制提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2017年6月采取单纯随机抽样方法抽取上海市徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心的44名全科医师纳入调查，所有医师均具备全科医师执业资格。44名调查对象中，男性19名（43.18%），女性25名（56.82%），平均年龄（41.45±7.14）岁；从医年限10年以下者3名（6.82%），10～30年者39名（88.64%），30年以上者2名（4.54%），平均工作年限为（17.59±7.43）年；大专学历12名（27.28%），大学本科学历25名（56.82%），研究生学历7名（15.90%）；初级职称6名（13.64%），中级职称28名（63.64%），高级职称10名（22.72%）。

本次调查发放问卷44份，回收有效问卷44份，有效回收率100.00%。

1.2 研究内容

问卷参考《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[4]和布里斯托慢性阻塞性肺疾病知识问卷（BCKQ）[5]进行设计，主要内容包括COPD诊断标准及严重分级、诊断COPD所需进行的辅助检查项目、肺功能检测指标的意义、COPD的危害、COPD常用药物、COPD需要治疗的指征、稳定期COPD的评价标准及干预措施和对患者的健康教育。每个问题的答案选项为“是”、“否”和“不知道”。

1.3 研究方法

开展医联体分级诊疗管理模式之前，于2017年6月对被调查的全科医师进行现场发放调查问卷的方式，被调查者在完成问卷的过程中不能查阅资料或互相商量，问卷不记名，30 min后当场收回。开展医联体分级诊疗管理模式之后，于2018年6月对参与培训的44名全科医师再次进行问卷调查，评估项目、调查方法及评判标准与培训前一致。

1.4 医联体管理模式具体内容

医联体包含一所三级医院、若干所二级医院和社区卫生服务中心，通过整合区域内的医疗资源对辖区内的多种慢性病建立完善的分级诊疗管理模式[6]，徐家汇街道社区卫生服务中心是“中山-徐汇”医联体成员。

徐家汇街道社区卫生服务中心组织医联体内二、三级医院呼吸科专家每月一次到徐家汇街道社区卫生服务中心进行现场授课，为时2 h。授课内容涵盖COPD发病原因、诱发因素及规避措施、临床表现、分级、治疗、COPD用药及护理、饮食及护理、运动（肺康复、肌耐力）及护理、情绪管理、氧疗及护理等方面内容。

组织医联体内二、三级医院呼吸科专家在徐家汇街道社区卫生服务中心开设专家门诊（每周一次），为时半天。专家现场分析COPD患者的诊疗过程，同时开设微信交流平台，定期通过平台推送COPD疾病相关知识。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料用百分率（%）表示，行χ2检验；采用多因素非条件Logistic回归分析法进行知晓率相关因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前、后COPD相关知识知晓情况

44名全科医师的COPD相关知识认知度普遍较低。培训前除COPD诊断标准及严重分级这一题的知晓率为70.45%以外，其余7题的知晓率均低于60.00%。

培训后全科医师对COPD的认知水平有了显著提升，各题的知晓率均超过了75.00%，培训前、后全科医师对各题知晓情况的差异均有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.2 COPD相关知识知晓情况影响因素分析

进一步对可能影响全科医师知晓率的因素进行多因素非条件Logistic回归分析。结果显示，年龄和文化程度是培训后全科医师对COPD相关知识知晓率的影响因素（P<0.05，表2）。

3 讨论

COPD是终身性疾病，很多患者早期无明显临床表现，在确诊时己发展到中、重度，因此治疗效果并不理想。且COPD患病人数多、病死率高、社会经济负担重，目前已成为重要的公共卫生问题[7-8]。随着我国医疗体制改革的逐步推进，以基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动为基础的分级诊疗模式逐步形成，加强区域中心医院与社区卫生服务中心的合作使更多的COPD患者能够在病情稳定后回到社区卫生服务中心进行诊治，因此社区全科医师对患者的康复起着至关重要的作用[9-11]。

医联体包含一所三級医院、若干所二级医院和社区卫生服务中心，通过整合区域内的医疗资源对辖区内的多种慢性病建立完善的分级诊疗管理模式[6]。本研究通过医联体分级诊疗管理模式，由二、三级医院COPD专家带动社区卫生服务中心的全科医师共同参与COPD管理，同时对全科医师进行短期COPD知识培训，提高后者对COPD的认知水平。实施培训后，全科医师对COPD的认知水平有了显著提升，其差异有统计学意义（P<0.05）。多重线性回归分析显示，年龄和文化程度是培训后全科医师对COPD相关知识知晓率的影响因素（P<0.05）。

综上所述，在医联体分级诊疗管理模式下，二、三级医院专家将专业知识技能和思维方法教授给社区卫生服务中心医师，而社区卫生服务中心则为二、三级医院提供了大量病例资源，在问题反馈中双方不断学习获益，教学相长，互学共赢。与此同时，利用微信、电子邮件等互动平台对各类病例及问题进行实时分析也极大的提升了全科医师对COPD的治疗及指导康复能力。本次研究可为医联体分级诊疗管理模式对社区COPD规范管理的可行性分析提供依据，研究不足之处在于样本量较少，有必要扩大样本进行进一步研究。

参考文献

[1] 程恒金， 周慧洁， 李恩慈， 等. 护理干预对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者自我管理能力的影响研究[J]. 中国慢性病预防与控制， 2016， 24（2）： 156-160.

[2] Monteagudo M， Rodriguez-Blanco T， Llagostera M， et al. Effect of health professional education on outcomes of chronic obstructive pulmonary disease in primary care： a nonrandomized clinical trial[J]. Respirology， 2013， 18（4）： 718-727.

[3] 赵本庆， 赵燕. 吸烟与慢性阻塞性肺疾病的相关性研究[J]. 中国社区医师， 2010， 12（11）： 201.

[4] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J]. 全科医学临床与教育， 2013， 11（5）： 484-491.

[5] White R， Walker P， Roberts S， et al. Bristol COPD knowledge questionnaire（BCKQ）： testing what we teach patients about COPD[J]. Chron Respir Dis， 2006， 3（3）： 123-131.

[6] 臧芝红， 廉爽. 谈基于国际视角下的我国医联体发展[J].解放军医院管理杂志， 2014， 21（2）： 117-119.

[7] 何雪， 李进华， 李窕， 等. 我国COPD管理模式的思考[J].国际呼吸杂志， 2017， 37（1）： 76-78.

[8] 李晓云， 纵单单， 陈燕. 慢性阻塞性肺疾病诊断及综合评估[J]. 中国临床医师杂志， 2017， 45（9）： 4-8.

[9] 崔菲菲， 万振， 刘晓龙. 现代慢性阻塞性肺疾病患者的分级诊疗管理模式[J]. 医疗装备， 2018， 31（9）： 203-204.

[10] 贾秀芬， 王君俏， 杨雅. “专家-社区护士-COPD家庭”疾病管理网络的构建[J]. 中国护理管理， 2015， 15（12）： 1418-1422.

[11] 孙中海. “互联网+”助力厦门市三师两网分级诊疗工作[J]. 中国信息界-e医疗， 2015， （12）： 22-23.