ICU护士术前访视干预在老年患者术后谵妄中的应用

陈红美，尤 颖，李冬梅

（江苏省靖江市中医院，江苏 靖江 214500）

术后谵妄是指患者经历手术后急性发作的注意力及全脑认知功能紊乱，表现为意识、定向力、注意力思维及行为变化，常发生于术后1~3天，为术后常见并发症[1-2]。术后谵妄发生率为8.2%-54.4%[3]，而有研究指出老年患者ICU谵妄的发生率可达80%以上[4]。术后谵妄可导致患者预后不良，如近期和远期的并发症增多、生活自理能力下降、住院时间延长、再入院率及病死率增加，严重影响患者的生活质量，增加患者的疾病负担[5-6]。有研究表明，30%～40%的围手术期谵妄是可以预防的[7]。预防术后谵妄的首要环节是识别危险因素和高危人群[8]。因此，我科根据2014年美国老年医学会发布的防治老年患者术后谵妄临床指南[9]的非药物性干预措施，制定了ICU护士术前访视表，应用于临床取得一定的效果，现总结如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1-12月25例术后转入ICU的老年患者作为对照组，患者转入ICU前未进行术前访视和宣教指导。选取2018年1-12月28例术后转入ICU的老年患者作为观察组，患者转入ICU前一天采用ICU护士术前访视表进行评估宣教，并根据结果进行适当干预指导。两组在性别、年龄和病种比较上差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：①年龄≥65周岁；②无意识障碍；③具备一定的沟通能力；④择期手术患者。排除标准：①有精神病史；②患有老年痴呆或其它原因引起的意识障碍；③术前已存在谵妄；④耳聋或听力障碍；⑤失明或视力障碍。

1.2 方法

1.2.1 设计访视表

根据防治老年患者术后谵妄临床指南[9]非药物性干预措施和术前因素11项[10]设计表格，见表1

表1 ICU护士术前访视表

1.2.2 培训人员

成立术前访视培训小组，由护士长及责任护理组长担任培训组长，对ICU全体N2护士进行培训。培训内容包括：访视表的内容、各种评分量表的掌握及运用及访视的注意事项。培训方法：知识讲座和情景模拟。培训时间为两周，第一周有护士长讲解各种评分量表（如：焦虑症自测表STAI、意识模糊评估表CAM、ICU患者意识模糊评估表CAM-ICU）的内容运用方法和访视时的注意事项，共培训2次；第二周安排情景模拟2次，由护士长及责任理组长分批进行演练，确保人人参与、人人过关。

1.2.3 访视方式

由手术当天的责任护士于手术前一天下午去病房进行术前访视，访视时间约半小时。护士首先到病区查看病历了解患者的一般情况、既往史、现生命体征、检查异常结果、最近化验异常结果及心理社会支持等情况及治疗干预措施，再和医生、护士交流进一步了解患者病情和治疗情况；符合纳入标准再到病房与患者进行面对面交流，介绍自己及ICU环境（采用ICU手机图片进行讲解），对照各项评分表对患者进行STAI评分、NRS评分及CAM评分，然后告知术后可能出现的情况，并对患者进行术前呼吸功能宣教指导及术后配合方法宣教。’

1.3 评价方法

比较两组患者术后ICU期间在护理配合依从性、术后低氧血症及术后ICU谵妄发生率方面。①术后护理配合依从性包括：床上运动、呼吸功能锻炼（包括深呼吸、腹式呼吸和自主有效咳嗽）。②术后使用心电监护仪的指脉氧夹监测血氧饱和度，低氧血症是指患者动脉血氧饱和度＜95%。③术后ICU谵妄发生率：运用ICU患者意识模糊评估表(CAM-ICU)对ICU的术后患者进行谵妄评估，每班（8小时）评估一次分值＞0分，即为发生谵妄。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0软件处理数据，率的比较用x2检验（根据理论频数范围分别选用，Pearson卡方或Continuity Adjust卡方），以双侧α=0.05为检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后护理配合依从性的比较（见表2）

表2 两组患者术后护理配合依从性的比较结果[n（%）]

2.2 两组患者术后低氧血症和谵妄发生率的比较（见表3）

表3 两组患者术后低氧血症和谵妄发生率的比较结果[n（%）]

3 讨 论

3.1 iCU护士术前访视干预能够提高老年患者术后护理配合的依从性

表格式的术前访视表内容完整无遗漏且具有针对性，再加上手机图片的宣传效果，不但使ICU护士可以短时间内全面了解老年手术患者的病情、心理及其他方面，也让患者对ICU的环境和术后监护自己的护士有了一定的了解，促使他们建立了较为信任的关系，降低了患者的陌生感，缓解了患者焦虑不安的情绪。通过术前访视，在良好的护患关系下对即将手术后转入ICU的患者提前进行宣教指导，为提高患者术后护理配合依从性奠定了良好的基础。研究结果提示：实验组在术后护理配合依从性方面与对照组相比有显著差异，P＜0.05。 O'Donnell[11]的研究所示，术前访视也能够尽快让患者早日恢复日常活动。

3.2 iCU护士术前访视干预能够减少老年患者术后低氧血症的发生

老年患者因年龄大的特点使储备功能下降，免疫功能减退，而术后转入ICU的老年患者一般都伴有肺部感染、肺气肿、高血压、冠心病等并发症。老年患者对手术相关内容缺乏系统了解，对新知识接受能力较差，加上术后伤口疼痛，与家人分离，环境陌生等多种因素，术后常常伴有低氧血症的发生。本研究结果显示ICU护士通过术前访视干预，不但了解的病人的病情，也增加了病人术后对护士的熟悉感，提高老年患者术后护理配合依从性的同时，也减少了老年患者术后低氧血症的发生（P=0.044）。

3.3 iCU护士术前访视干预能够降低老年患者术后谵妄发生率

患者发生术后谵妄时常表现为躁动、精神激越、言语不停、易激惹、定向力障碍、有攻击倾向等[12]，不仅增加患者术后发生心律失常、坠积性肺炎、压力性损伤、缺氧等风险，甚至可能导致患者坠床、人工关节脱位、拔出引流管或导尿管等意外[13]，同时术后谵妄的发生可增加住院总费用的31%[14]。指南[9]中明确表明：对有谵妄风险因素并接受手术的老年患者，医疗机构应实施多学科团队合作，制定各种非药物干预措施以预防谵妄发生。术后转入我科ICU的一般都是食道癌术后和髋部骨折手术且伴有慢性疾患的老年患者，术前合并高血压、肺部感染，术后低氧血症、疼痛是老年患者术后发生谵妄的高危因素[15]，而年龄是术后谵妄发生的独立危险因素[16-17]。术前对高龄患者各器官功能进行全面准确的评估，并积极治疗合并的其它疾病，改善全身状况，降低谵妄的发生率或减轻术后谵妄的严重程度[15]。 通过术前访视不但让ICU护士对病人有了全面的了解和评估，也和病房医生、护士及家属有了良好的沟通，在了解治疗的同时也提供了一些措施。例如，在探视方面：按照患者和家属的需求结合病区情况，可以为家属多提供1-2次的探视。这样满足了病人的内心需求，进一步降低了患者及家属的不安和焦虑心理，也更加优化地发挥了家庭支持系统作用。研究结果表明：实验组在术后谵妄发生率方面与对照组相比有显著差异，P＜0.05。

通过对比与观察，ICU护士对老年患者进行术前访视干预，不但提高了老年患者术后护理配合的依从性，减少了老年患者术后低氧血症的发生，也降低了老年患者术后谵妄的发生率。但此次研究临床样本偏少，访视中对病人的一些干预措施与病区医生的沟通有待加强，护士的访视宣教效果存在差异，以后的工作中会进一步完善这些不足之处。