中医五行音乐疗法在脑卒中后抑郁中的应用

杨迎迎　洑寒莹　林法财

[摘要] 探讨五行音乐疗法在脑卒中后抑郁中的应用。本文分析了脑卒中与抑郁的关系和其中西医发病机制，并基于中医古籍中关于五音的记载，讨论了五音疗法治疗脑卒中后抑郁的可行性，并提出辨证施乐的选乐方法，以期为临床脑卒中患者情志疾病的治疗和护理提供新的思路和方法。

[关键词] 五行音乐;音乐疗法;脑卒中后抑郁;脑卒中;抑郁

[中图分类号] R749.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）05（c）-0115-04

[Abstract] To explore five lines of the application of music therapy on depression after cerebral stroke. This paper analyzes the relation between the stroke and depression and the pathogenesis of western medicine， and based on the traditional Chinese medicine about sound is recorded in ancient books， discusses the feasibility of therapy in the treatment of depression after stroke in tone， and proposed the xerox′s syndrome differentiation method， choice for the treatment of diseases in modern clinical stroke patients and nursing provide new ideas and methods.

[Key words] Music based on five elemets; Music therapy; Post-stroke depression; Cerebral apoplexy; Depressive

卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）是腦卒中最常见的神经并发症之一。在院内脑卒中患者（包括急性期和康复期患者）中，重度抑郁症发生率为21.6%，非重度抑郁症发生率为20.0%[1]。PSD常常加重患者的神经功能缺损，直接或间接地影响卒中患者的神经功能康复和生活质量，患者表现为淡漠、悲观、焦虑，睡眠障碍，且有较高的自杀倾向，而这些又会加剧脑血管疾病，形成恶性循环[2]。目前应用较多的药物是五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）如氟西汀等。但氟西汀在临床应用中存在胃肠道紊乱、头晕、过敏、恶心等不良反应，且PSD患者多为老年人，对于不良反应的承受能力较低[3]。音乐疗法基于中医情志理论，通过不同调式、旋律与脏腑的对应关系调整情绪，花费低，无不良反应，是治疗PSD的理想方法。音乐通过刺激调节人的大脑网状结构、大脑边缘系统、大脑皮层、中枢神经系统和内分泌系统等生理性变化来达到调整情绪的目的。

1 脑卒中与抑郁的关系

PSD通常是一个慢性过程，与各种不良健康后果有关。有一些研究[4]表明，增加中风风险的心血管因素会提高患抑郁症的风险。也有人认为这是与中风引起的脑结构损伤直接相关的生物学机制[5]有关。常用的抗抑郁药如选择5羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂，能够有效改善脑卒中的预后，Nicholson等[6]认为卒中后不久开始的抗抑郁治疗可防止PSD的出现。情感功能障碍与多种因素相关，其中最主要的因素是大脑功能障碍。抑郁症对于生理功能和生活质量的影响对健康人而言，相当于常见的慢性疾病[7]。在结束了卒中单元中的治疗阶段后，治疗的主要目标转为降低致残率，增加神经功能恢复和提高生活质量。PSD会增加卒中急性期后的治疗难度，使其治疗目标复杂化。

2 中医对本病的认识

中医没有“脑卒中后抑郁”的病名，本病当属中医“中风”“郁证”范畴。而中风（中脏腑）的病机总属阴阳失调、气血逆乱，内伤积损、情志过极、饮食不节、体态肥盛等，引起虚气留滞，或肝阳暴张，或痰热内生，或气虚痰湿，引起内风旋动，气血逆乱，横窜经脉，直冲犯脑，导致血瘀脑脉或血溢脉外，发为中风[8]。郁证的发生与情志内伤密切相关，基本病机为气机郁滞，脏腑功能失调，其病位在肝，涉及心、脾、肾等脏。基本病理因素为气、血、火、痰、食、湿。郁证的发生虽以邪实为主，但病延日久则易由实转虚，出现心脾两虚、心神失养等诸症。且脑卒中后患者的精神打击、经济压力都可能会造成忧思过度，而形成心脾两虚。从郁证和中风两种发病机制来看，中风后气血不足、心失所养;或气机郁滞，痰瘀内生是造成卒中后抑郁的主要原因。

3 脑卒中后抑郁的发病机制

我国大部分脑卒中患者是由脑梗死所引起，这部分患者占70%～80%，另有20%～30%的脑卒中患者由脑出血引起，两种情况在脑卒中死亡率中占比最高。额部皮层下回路是脑内情绪调节的传导通路，该通路经过前额背外侧及眶额部时发生缺血会导致抑郁症状[9]，Robbinson等[10]认为生物胺在正常情况下会从脑干传递至大脑皮层的轴突，而在缺血情况下这种传输会被阻断，造成多种结构生物胺的利用度降低，如颞叶边缘和基底神经节等结构。炎性反应又增加了外周血白细胞介素-18（IL-18）的含量，一定程度上决定了抑郁的严重程度[1]。大脑某些部位的微血管改变和微卒中也可能导致抑郁。一些基因如蛋白激酶CG、血管紧张素转换酶和载脂蛋白A在这方面起着重要作用[11]。严重抑郁的患者皮质醇含量升高，可能使细胞复原水平和神经可塑性下降，也可能导致神经调节功能下降，并使糖皮质激素受体敏感性降低。此外，多种通路的激活会造成交感神经张力增加，如下丘脑-垂体-肾上腺轴通路等，促进了巨噬细胞因子、脑缺血后细胞因子的释放[12]。脑卒中属于一种严重的负性生活事件，有肢体功能障碍的患者，不仅要承受巨大的心理伤害，还面临着社会地位下降、经济压力等困境，进而导致抑郁症的发生。部分轻度抑郁症患者因为脑卒中的心理打击而加重抑郁症状。

4 五行音乐疗法原理

将所有事物的基本组成看做五种基本物质，即木、火、土、金、水，这五种物质相互作用，相互影响，共同促进了世界万物的发展和演变。后人对这些基本物质加以概括，并描述其每种物质的特性，总结出五行学说和其相生相克规律。五行学说依据五行特点，取象比类、推演络绎，对世界万象进行归纳总结，形成了中医的五行系统。中医关注整体概念，即人体自身的完整性，强调人与自然的和谐统一，这一点与五行学说相契合，《黄帝内经》云：“东方青色，入通于肝......其音角”“南方赤色，入通于心......其音征”“中央黄色，入通于脾...... 其音宫”“西方白色，入通于肺......其音商”“北方黑色，入通于肾......其音羽”[13]。五音对应五脏，五脏对应怒喜思悲恐五种情志，形成了五音-五脏-五志的联系，在情志疾病中，五行音乐疗法通过不同调式平衡五脏属性，泻其有余，补其不足，从而调节情志。阴阳学说是中医基础理论的重要组成部分，而从音乐的角度来看，高亢欢快的音乐就是阳;哀婉忧伤音乐就属阴。中国古典音乐也有文曲、武曲之说，即阳刚和阴柔之别。文曲写景抒情，如南宋《潇湘水云》，为羽调音乐，其云水飘渺，苍凉柔润，抒发对山河破碎的感慨，令人闻之怀悲。而中医阴阳学说将阴定义为对人类有抑制、凝聚和滋润作用的物质，强调用音乐的阴阳来调节人体的阴阳，达到阴平阳秘的效果。在哲学范畴中将五音与阴阳五行配属，古代先民不仅是单纯的创造音阶，其主要目的是自然、音乐和人类看做一个整体，用整体思想来达到治疗的目的，这同时也是音乐疗法的核心思想内容[14]。

5 五行音乐疗法在脑卒中后抑郁中的应用

5.1 五脏相应

《黄帝内经》对音乐和人类的相互作用做了相關阐述：“天有五音，人有五脏;天有六律，人有六腑。”表明人体的五脏与五音的对应关系。如《灵枢·邪客》指出：“肝属木，在音为角，在志为怒;心属火，在音为徵，在志为喜;脾属土，在音为官，在志为思;肺属金，在音为商，在志为忧;肾属水，在音为羽，在志为恐。”以上表明角音属木，且与肝相对应，能够活血行气;徵音属火，通于心，可温经养阳;宫音属土，通于脾，主利水化湿;商音属金，通于肺，具有调节气机宣发肃降的作用;羽音属水，通于肾，能够起到潜藏滋阴的功效。五音通过影响与之相对应的脏腑功能，从而实现防治疾病的目的。不同证型患者适宜不同调式乐曲，对应着不同的最佳欣赏时间。见表1～2。

5.2 相生

根据五行相生的原理，木、火、土、金、水依次相生。按照虚则补其母，实则泻其子的原则，当一脏表现为虚证时，选择其母脏相对应的乐曲;当一脏表现为实证时，选择其子脏相对应的乐曲[15]。如面色萎黄，大便溏泻的脾胃虚弱型患者可选择徵调乐曲以补火助土;而头晕脑胀、面红目赤的肝火炽盛型患者同样也可选择徵调乐曲以清心泻火。

5.3 相克

由五行相克可知，当患者出现某一种情绪时，可选择与该情绪相反的乐曲进行治疗，达到缓解情绪的作用。《素问·五行大论》中详细阐明了各种不同情绪对五脏的危害，“怒伤肝，悲胜怒;思伤脾，怒胜思;忧伤肺，喜胜忧;恐伤肾，思胜恐。”例如怒为肝之志，过怒则伤肝，所以选用悲切之商调以克制怒;喜为心之志，暴喜则伤心，所以选用恐惧之羽调以克制喜。因注意利用“情志相胜”的方式扭转不良情绪有效但并非万能，有时仍需因势利导[16]。

5.4 脏腑的阴阳盛衰

《吕氏春秋·仲夏纪》云：“音乐之所由来者远矣……阴阳变化，一上一下，合而成章。”音乐的各种起伏变化都与阴阳变化有着紧密联系，包括声音的强弱、音调的变化和节奏的改变等[17]。依照阴阳学说理论可以得出，宫、角、徵属于激昂的语调，可用来展现出铿锵有力、振奋的情绪，因此又称为“阳曲”。相比而言，商和羽具有阴柔之性，适合表现抒情、唯美、婉约等内容的情调，为“阴曲”。《内经》一书中对人体内脏器官作用和生理病理改变做了详细介绍，其理论基础是阴阳对立统一规律，该术对于疾病诊断和治疗具有重要意义。由此可见，五音疗法的基本原则是脏腑的阴盛阳衰，通过音乐的属性补偏救弊，从而实现阴阳平衡，脏腑调和。

5.5 因人制宜

中医治疗注重整体与个体相结合。人体内部秩序失衡，通过音乐的调节，使之达到人体与体外均能维持平衡发展的状态，这正是天人合一的一种表现[17]。然而由于不同患者在对音乐的理解和生活环境等方面存在较大差异，因此在临床治疗时应始终以人为本，灵活应用，要结合个人爱好、体质，同类音乐中因人而异选取不同曲目。此外，音乐疗法内容应随患者自身情况而定，适当进行音乐的调整，在治疗过程中避免全程使用同一首或同一类音乐。

6 小结

脑卒中后抑郁的基本病机是肝气郁结，不良的情绪是重要的诱发因素，故在临床上该病的治疗多选取角调，角克商，泻肝气之郁实，“泻其有余”也可以理解为去除消极、悲观的想法，或结合心理疏导降低患者不必要的心理欲望。如意境旷远恬淡又生趣盎然的《落雁平沙》。研究[18-20]表明五行音乐之角调可提高患者血清5-羟色胺（5-HT）的含量，对改善脑卒中后抑郁状态有明显的效果。该病有实有虚，与心肝脾三脏功能失调相关，不宜一见郁证便单纯疏肝解郁，应辨证论治。心主神明和血脉，气虚血瘀是中风失语并使患者出现不同程度负性情绪的常见证型，徵调音乐疗法干预可以显著改善脑卒中伴运动性失运患者的负性情绪和语言功能[21-22]，如《浏阳河》。且抑郁的情绪耗伤了脾脏的阳气，抑制了积极情绪，伤及脾脏功能，可用宫调疗法提高心脾两虚型郁证患者的积极情感[23]，使其在情绪调节习惯上趋向于宣泄调节，如旋律慷慨，戈矛纵横的《广陵散》。总的来说，五行音乐疗法在脑卒中后抑郁状态的治疗方面具有良好的作用，并可有效干预偏瘫、失语等后遗症[24-25]。辨证施乐，对病选曲，则是取得效果的关键。

[参考文献]

[1]  姜嘟嘟，柳毅刚，宋浩明，等.脑卒中后抑郁的研究进展[J].神经病学与神经康复学杂志，2018，14（3）：172-177.

[2]  芮娴，朱静娴，丁妩茜.脑卒中后抑郁的心理护理进展[J].健康研究，2018，38（1）：58-61.

[3]  王彩荣，曹静.宁神补心丸、氟西汀联合心理康复治疗青年脑卒中伴抑郁及睡眠障碍临床研究[J].现代中西医结合杂志，2018，27（24）：2705-2707.

[4]  Whyte EM，Mulsant BH，Vanderbilt J，et al. Depression After Stroke：A Prospective Epidemiological Study [J]. J Am Geriatr Soc，2004，52（5）：774-778.

[5]  Rasmussen，Bech. Citalopram in the treatment of depression in specialist practice morning vs evening administration [J]. Neuropharmacology，1992，15（Part）：529B.

[6]  Nicholson A，Kuper H，Hemingway H. Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease：a meta -analysis of 6362 events among 146 538 participants in 54 observational studies [J]. Eur Heart J，2006， 27（23）：2763-2774.

[7]  Anderson R，Freedland K，Clouse R et al. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes：A meta-analysis [J]. Diabetes Care，2001，24（6）：1069-1078.

[8]  張伯礼，编.中医内科学供中医学（含骨伤方向）、针灸推拿学、中西医临床医学等专业用[M].北京：人民卫生出版社，2012.

[9]  Vataja R，Pohjasvaara T，Mantyla R，et al. Depression-executive dysfunction syndrome in stroke patients [J]. Am J Geriatr Psychiatry，2005，13（2）：99-107.

[10]  Robinson RG，Bloom FE. Pharmacologicaltreatment following experimental cerebral infarction：Implications for understanding psychological symptoms of human stroke [J]. Biol Psychiatry，1977，12（5）：669-680.

[11]  Lim JS，Kwon HM. Risk of“silent stroke”in patients older than 60 years：risk assessment and clinical perspectives [J]. Clin Interv Aging，2010，5：239-251.

[12]  Lim CM，Kim SW，Park JY，et al. Fluoxetine affords robust neuroprotection in the postischemic brain via its anti-inflammatory effect [J]. J Neurosci Res，2009，87（4）：1037-1045.

[13]  罗小平.析五音与五脏关系的研究[J].星海音乐学院学报，2009（3）：27-30.

[14]  范欣生.音乐疗法[M].北京：中国中医药出版社，2002.

[15]  林法财，贺娜娜，黄德弘.浅探《黄帝内经》中五行音乐疗法[J].中华中医药杂志，2015，30（11）：4161-4162.

[16]  马越，刘明明，高思华，等.基于《黄帝内经》五音理论的中医音乐疗法探讨[J].中华中医药杂志，2014，29（5）：1294-1297.

[17]  胡素敏.中医音乐治疗的理论基础探讨[J].中华中医药杂志，2014，29（10）：3080-3082.

[18]  胡晶，蔡蔚.五行音乐之角调对脑卒中后抑郁状态作用的研究[J].护理研究，2014，28（16）：1990-1991.

[19]  李壮苗，赵红佳，王惠婷，等.角调音乐治疗脑卒中恢复期抑郁患者35例[J].福建中医药，2017，48（3）：16-18.

[20]  林奕，张月娟，廖若夷，等.五行音乐之角调对缺血性脑卒中后肝气郁结型抑郁患者干预效果的护理观察[J].湖南中医药大学学报，2018，38（2）：216-219.

[21]  董翠珍，林效乾，雷淑琴.系统化康复管理联合徵调音乐干预对脑卒中伴运动性失语患者负性情绪及语言功能的影响[J].内科，2016，11（4）：610-613.

[22]  冯木兰，陈锦秀，林润.徵调音乐联合暗示法对脑卒中运动性失语患者脑血流及神经功能的影响[J].中国中医急症，2014，24（8）：1581-1584.

[23]  颜妙璇，付于.皮部浅刺结合五行音乐宫调疗法治疗63例兼症为心脾两虚郁证患者疗效观察[J].针灸临床杂志，2016，32（1）：11-14.

[24]  李霞，邓凤，吴小玉，等.徵调音乐对气虚血瘀型缺血性脑卒中偏瘫患者运动功能的影响[J].康复学报，2017， 27（2）：45-48，58.

[25]  林润，陈锦秀，林茜，等.徵调音乐对脑卒中后运动性失语的效果观察[J].中国康复医学杂志，2014，29（2）：137-140.

（收稿日期：2018-12-12  本文编辑：封   华）