基于需求方视角的公立医院公益性感知研究

钱 辉，董建坤

一、研究背景及目的

近年来，国家出台了一系列政策和措施来强化医疗机构的公益性。多个医疗改革政策和医疗规划的文件中，都有关于公益性回归和公益性导向的表述，并将公平、可及、群众受益作为其出发点和落脚点。在具体的政策实施方案中也强调公立医院对公益性的定位，坚持患者在医疗服务中的中心地位。国家针对医疗服务、公共卫生、医保、药品四大体系制定的一系列改革措施表明新一轮的医药卫生体制改革更加凸显公益性的定位和导向。但从总体上看，公众对公立医院公益性的感知并没有大的改善，甚至有走低的趋势，形成了典型的“投入增长Vs感知降低”悖论现象。据财政部的决算数据显示，我国各级政府在医疗领域的财政投入由2010年的4804.18亿元增长到2016年的13158.77亿元，年均增长约18.5%。根据学者对医疗机构公益性的满意度调查显示，2011年公众满意度为78%，2017年则降到了38.1%。如图1、图2所示。

图1 医疗领域政府财政投入增长趋势

图2 患者公立医院公益性满意度调查数据

(资料来源：2010年～2016年全国财政决算；刘春平等，2011；胡献之，2013；张妍等，2015；谢瑞宁等，2016；温馨等，2017)

国家对医疗领域的投入不断加大，但公众对公立医院公益性感知却走低，其中的原因值得深思。当前公共服务的提供已经形成了从“以政府为中心的供给导向模式”向“以公民为中心的公共需求导向模式”转变的趋势，这就要求公共服务提供方能够关注公民的利益诉求，回应公民期望，推动服务质量的提升，从而满足公民需要，提高公民的满意度[注]赵琪琪：《浅议我国政府绩效评估中的公民参与——以杭州市“公民导向注重绩效”综合考评模式为例》,《理论界》2013年第7期。。基于此，本文采用“公民导向”思维，引入需求方视角，运用患者就医感知价值评价方法，探寻公众感知公立医院公益性的关键要素，理清公众对公益性感知的现实状态；调查和讨论当前需求方对公立医院公益性感知的痛点，找到精准施策的着力点；通过对比分析需求方与供给方视角在公益性认知方面的异同点，解析悖论现象产生的原因。最后，给出提升需求方视角的公立医院公益性感知的机制模型。

二、相关理论研究动态

(一)患者就医感知价值评测

根据Zeithamlva的定义，顾客感知价值是顾客所能感知到的利得与其在获取产品或服务中所付出的成本进行权衡后对产品或服务效用的整体评价[注]Zeithamlva, Consumer Perceptions of Price, Quality, and Value：A Means-End Model and Synthesis of Evidence. Journal of Marketing, Vol. 52, No. 3, 1988, pp. 2-22.。患者就医感知价值是顾客感知价值理论在医疗服务领域研究的延伸，它是指患者就医感知价值为患者在就医过程中所感知到的医疗服务利得与其为获得医疗服务所付的成本进行权衡后对医疗服务效果的整体评价[注]陈海啸、钱辉、张大亮：《国内外患者就医感知价值研究述评》，《中华医院管理杂志》2010年第1期。。患者就医感知价值评价的核心思想是从需求方视角审视医疗机构提供的医疗服务的绩效水平，是“公民导向”评价思想在医疗服务领域的具象化和系统化。

目前国内的研究进展，把患者就医感知价值分为功能性价值、情感性价值和社会价值三个方面，构建有相关研究模型，把患者就医感知价值的度量过程分为四个环节：内容建模、度量模型设计、数据获取和数据分析，并展开了相应的实证研究，获得了研究数据，提出了相应的研究结论。

(二)公立医院公益性研究

“公益性”从广度上反映的是有益于多数人的共同利益[注]李玲、陈秋霖、张维,等：《公立医院的公益性及其保障措施》，《中国卫生政策研究》2010年第5期。，从深度上反映的是人人均可受益的程度[注]雷海潮：《公立医院公益性的概念与加强策略研究》，《中国卫生经济》2012年第1期。。医疗机构公益性反映的是医疗机构提供服务和履行社会责任的程度[注]叶广锋、苗卫军：《二维视角医院公益性概念界定》，《中国医疗前沿》2012年第1期。。目前学者对公立医院公益性概念有不同的理解：一，从公立医院医疗服务行为来看，公立医院公益性是指公立医院不以营利为目的，主要解决民众平等享有公共卫生服务和基本医疗服务的权益问题，以及向贫困人口提供免费或低收费的基本医疗服务[注]郑大喜：《新医改背景下公立医院回归公益性的路径选择》，《现代医院管理》2010年第5期。；二，从公立医院与政府目标一致性来看，公立医院是政府(国家)行为的组成部分和公共服务延伸，其公益性行为和目标与政府意志相一致，进而实现社会福利最大化的目标；三，从公立医院公益性的产生来源来看，公立医院的公益性包含两个方面：医院本身天然具有的职责特点，即自然公益性；国家政策规定的为大众提供的公共功能；四，从公立医院公益性构成要素来看，公立医院公益性主要包括公平性、可及性、恰当性、质量和效率、社会责任和满意度等要素[注]郑大喜：《公立医院公益性测量与评价体系研究》，《中国卫生质量管理》2010年第5期。。

由此可见，公立医院公益性概念涉及的范围相当宽泛，既体现在公立医院提供的基本医疗服务上，也体现在公立医院承担的社会责任当中。结合公立医院基本医疗服务的特征，参考学者们的理解，本文将公立医院公益性定义为：我国公立医院为一定区域患者提供满足其基本医疗需求和基础医疗服务的行为属性。

(三)公立医院公益性的评价

现有研究认为公立医院公益性评价维度主要包括公平性、可及性、恰当性、质量和效率等几个方面。在评价指标体系的设计方面，现有研究可以分为两个视角：基于供给方(政府和医疗机构)视角和基于需求方(公众)视角。当前站在供给方视角评价公益性的研究较多，而需求方视角的研究非常少。两类指标体系的设计和建立都普遍采用文献研究法和访谈法，先通过文献研究法确定指标范围，然后通过专家访谈、患者访谈进行指标筛选、验证和修正。

从供给方视角采用的公益性评价指标主要包括医疗服务数量、质量、效率、均次费用、经济运行指标、政策任务及社会效益、医疗技术水平、社会满意度等方面。绝大多数指标值来自医疗机构或政府部门的大数据统计。

需求方视角的公益性评价指标主要包括导医服务、就诊流程、人文关怀、沟通时间、诊疗效果、诊疗费用、患者知情、信息公开、等待时间等。指标值主要来自对患者就医体验进行调查获得的分数。

(四)供给方视角评价指标的特点

1.供给方视角更多采用的是绝对值评价。从供给方视角看，使用频率较多的评价指标，大都采用绝对值进行评价。例如：“住院患者满意度”为85%，“住院患者人均医疗费用”为8890.7元等，都采用了绝对值打分的形式。

2.供给方视角的评价以宏观数据统计为主。供给方视角更多的是自上而下的大数据统计评价，如“年公共卫生突发事件紧急救援任务数”“年城市医院外援指令性任务数”“年医疗健康教育参与率”等指标，这些指标排名靠前，体现了宏观性和整体性，但患者较难理解和认同。此外，供给方视角的宏观统计数据存在微观失真问题。如“人均医疗费用”这一指标，人均医疗费用的降低不一定代表着普遍人均医疗费用的降低，可能的情况是患者“被平均”了，即大多数人医疗费用小幅上涨伴随少数人医疗费用大幅下降的结果。又如,“年内减免本院贫困患者费用总金额”这一指标，它考察的是贫困患者医疗费用总体的减免规模，大数据统计的指标值结果可能很高，但现实中贫困患者医疗费用是否减免，减免的程度都是不确定的。没有享受费用减免的患者自然无法感知这一公益性，费用减免少的患者感知程度又较减免多的患者低。

3.供给方视角评价指标过于注重公益性医疗服务投入和结果。供给方视角评价指标对过程要素关注不够，较少考虑需求方感知因素，很难反映公益性在患者心中的真实投射情况。公益性评价涉及投入、过程和结果三个方面，投入是公众无法直接认知到的，结果通常又是大数据统计得到的“冷冰冰数字”，因此过程要素才是患者能够真实感知到的。但现有公益性评价指标中，资源投入和绩效结果指标较多，过程性的指标较少。这相对忽视了医疗服务过程和医疗服务对象，导致评价不够“接地气”。

4.供给方视角进行的公益性评价结果值较高，需求方视角的评价结果值偏低。从供给方视角对公立医院公益性进行评价，分数可达0.5以上(满分为1分)，结果相对偏高。例如，董云萍根据相关统计资料对湖北省7家公立医院公益性进行评价，评价分数在0.12—0.69之间(满分为1.0)[注]董云萍：《公立医院公益性评价及其运行机制研究》，华中科技大学博士学位论文，2010年。；周敏对江苏两家综合性三甲公立医院公益性进行评价，分数为0.653和0.548[注]周敏：《公立医院公益性评价测量指标体系研究》，南京中医药大学硕士学位论文，2012年。。这说明从政府和医疗机构角度看，当前公益性实现得较好。而采用需求方视角进行评价，结果却相对偏低。例如，邹婧睿的调查显示，48.1%的患者认为公立医院公益性实现程度很弱或较弱，46.5%的患者认为实现程度一般，仅5.4%的患者认为实现程度强[注]邹婧睿、张文斌：《公立医院公益性的认知及评价调查》，《医学与社会》2010年第1期。；温馨的调查显示，35.4%的患者认为公益性实现程度较弱或很弱，45.8%患者认为实现程度一般，18.9%的患者认为实现程度较强或很强[注]温馨、曹雁：《基于患者视角的公立医院公益性认知和满意度调查》，《中国医药导刊》2017年第9期。。这说明患者认为当前公益性实现程度仍然不足。

综上所述，由于供给方视角的公益性评价的局限，造成评价结果与患者感知存在明显偏差。而采用“公民导向”思维，引入需求方视角进行公益性评价，是弥补供给方视角的不足，破除当前公益性政策失灵难题的重要途径，具有现实的必要性。需求方视角的公益性评价研究，对社会大众而言，可以充分了解各阶层人士的真实感觉，提供其表达意见和诉求的渠道，提升大众对医疗服务的获得感；对政府和公立医院而言，可以弥补“自上而下”公益性管理的不足，提高公益性政策的施政效果，推动建设让人民群众更满意的公立医院。

三、研究方案设计

(一)研究总体思路

根据上述的分析，针对现有评价指标研究对需求方的微观需求和服务过程关注不足问题，本研究运用患者就医感知研究成果进行了相应的研究设计。

本文的研究思路为：首先，构建公立医院公益性的患者感知价值模型；然后进行评价指标的选择和量表的设计；接着开展实证调研；再进行数据统计与分析；最后对分析结果进行讨论。

(二)研究模型

综合前人研究，本研究通过理论分析将患者公益性感知价值分为医疗服务公平性、医疗服务可及性、医疗服务恰当性、医疗服务效率和医疗服务质量五个方面，初步构建指标模型。经过三轮专家咨询和患者访谈，验证和修改指标体系，最后形成了最终患者公益性感知价值模型(如图3所示)和各指标的解释(如表1所示)。

图3 患者公益性感知模型

一级指标二级指标指标解释公平性费用透明度费用收取标准公开透明治疗平等性医生在治疗中平等对待患者可及性布局合理性医院布局方便患者及时就医基本医疗满足程度医院能满足患者基本治疗需要恰当性治疗精准度合理的处方、检查和治疗方案费用合理性治病所花的钱合理效率就医周期合理性治愈疾病所花费的时间等候时间合理性就医过程中的排队和等待的时间质量诊疗效果满意度诊断和治疗效果的满意程度安全性治疗给患者带来的风险程度

(三)问卷设计、验证与发放

参照服务质量评价SERVQUAL 量表(PZB，1988)和患者就医感知价值评价模型(钱辉、阮东等，2017)，设计了公立医院公益性感知量表，通过预调研和量表修正过程，形成了正式调查问卷。调查问卷分为三部分：第一部分是患者基本信息；第二部分是患者对指标的重要度评价；第三部分是患者对指标运行情况的满意度评价。问卷的第二、第三部分采用李克特5量表法，被访者根据自身就医体验进行打分，1分最低，5分最高。

本研究选取浙江省6家县(区)级以上公立医院(包括三甲、二甲、二乙医院)的门诊和住院患者中随机发放问卷500份，回收有效问卷444份，调查问卷有效率为88.6%。通过运用SPSS22.0进行分析，问卷第二部分(重要度评价)的Cronbach a系数为0.822，KMO值为0.803；第三部分(患者感知价值评价)的Cronbach a系数为0.91，KMO值为0.893；Bartlett球形度检验P值均接近0。表示问卷的信度和效度较高。

(四)问卷数据概览

问卷数据统计结果如表2所示。

根据统计，被调查的患者具有以下特点：

1.患者对公立医院公益性的概念并没有清晰的认知。72.8%的患者不太了解或完全不了解公益性，仅3.4%患者对公益性比较了解或非常了解。这说明政府和医疗机构所认知的公益性知识未能宣传到位，或由于患者主要通过自身就医体验来感受公益性，而供给方的视角过于宏观，患者无法认同或难以理解。

表2 患者调查问卷调查结果统计表

2.患者对公立医院公益性的整体感知价值一般。患者打分均值为2.48，低于中位值2.5，属于中等偏下水平，说明患者认为公立医院的公益性程度不高。

3.患者对所有10个公立医院公益性指标都比较看重。10个指标的感知重要度均值均在4.3以上，处于非常重要和重要之间。其中，“安全性”和“诊疗效果满意度”的重要度均值达4.8，说明患者最看重医疗服务质量。

4.患者对所有10个公益性指标的感知都不高。除“诊疗效果满意度”和“安全性”外，其他8个指标的患者感知均在3.5以下，处在一般水平。“费用合理性”、“就医周期合理性”和“等候时间合理性”的均值在3左右，说明患者对医疗费用、医疗服务效率的公益性感知非常不理想。

四、患者公益性感知的痛点分析

表3 患者感知重要度和满意度指标排序差异表

为了进一步了解当前患者对公益性感知的关键点(痛点)，本文采用了重要度和满意度排序差异对比的方式，挑选出其中差异较大的指标(如表3所示)。把各指标的重要性排序与满意度排序进行对比，如果二者的排序出现正差值，即满意度高于重要度，说明该指标实际运行状态高于预期状态，其受到了更多的重视，在一定程度上表明医疗资源投入相对偏多，正差值越大，这种现象越严重。如果排序出现负差值，即满意度低于重要度，说明该指标的实际运行状态不尽如人意，在一定程度上表明医疗资源投入相对不足，从而形成了患者实际感知的“痛点”，负差值越大，表明问题越严重。如果排序处于基本相同的水平，则表明该指标实际运行状态与预期状态相符。

1.安全性、诊疗效果满意度、等候时间合理性等指标符合预期。安全性、诊疗效果满意度和等候时间合理性的重要度排序和满意度排序一致，差值为0。其中，安全性、诊疗效果满意度重要度排序分别第一，第二，说明在患者最为关注的两个方面，政府、医院的资源投入已经取得了良好的效果，符合患者预期。

2.费用透明度、治疗平等性、基本医疗满足程度和就医周期合理性等指标超出预期。费用透明度、治疗平等性、基本医疗满足程度和就医周期合理性重要度排序高于满意度排序，差值为正。其中，费用透明度重要度排序为第8，满意度排序为第4，差值达到了+4，说明政府、医院目前在医疗费用透明度这个指标上已经达到甚至超出了患者的心理预期，该指标现阶段已经不再是影响患者的公益性感知的关键要素。

3.费用合理性、治疗精准度和布局合理性等指标低于预期，形成“痛点”。费用合理性、治疗精准度和布局合理性重要度排序低于满意度排序，差值为负。其中，费用合理性重要度排序为第4，满意度排序为第9，差值为-5，差异度最大，说明患者非常重视医疗费用合理性，但满意度却很低，该指标运行状况远低于患者期望。治疗精准度重要度排序为第3，满意度排序为6，差值为-3，说明患者高度重视治疗的精准度，但是目前该指标运行状况低于患者期望。布局合理性重要度排序为第6，满意度排序为7，差距值为-1，说明公立医院的布局目前仍低于患者的期望。因此，这三项指标已经成为影响患者公益性感知的“痛点”，是当下需要关注的主要因素。

五、不同视角公益性评价的对比分析

结合实际的患者公益性感知数据，可以对比需求方视角与供给方视角在公立医院公益性评价认知方面的异同点。本文将前文所述的供给方视角的公益性认知调查指标数据与上面调查获得的患者感知指标数据进行了对比(如表4所示)，分析了供给方与需求方视角在公益性评价指标方面的异同点。

表4 供给方与需求方视角在公益性评价方面的对比表

可以看到，同样是实际调查的评价数据，供给方和需求方视角在公益性评价上具有明显的相同点：

1.重视患者的主观感受。供给方视角的“住院患者满意度”和“门诊患者满意度”两项指标，其权重排名位居所有指标的前15%。而需求方视角的“诊疗效果满意度”指标，其重要性排序也非常靠前，说明两个视角均把患者的主观就医感受作为评价公益性的主要参考。

2.关注医疗费用。在供给方视角中，人均医疗费用、年内减免本院贫困患者费用总金额等指标是评价的主要指标，在评价权重中占有靠前的排名。而在需求方视角中，费用合理性和费用透明度两项指标的重要度排名也比较靠前，说明两个视角的评价设计者和受调查者均认可医疗费用是公益性的重要体现。

与此同时，在实际调查的评价数据中可以发现，需求方和供给方在公益性评价上还存在明显的差异：

1.需求方视角更关注患者的相对性评价。从需求方视角看，患者比较看重医疗服务质量和治疗恰当性。如，“安全性”和“诊疗效果满意度”两项指标重要度排序分列第一和第二位，“治疗精准度”和“费用合理性”两项指标列第三和第四位。这说明需求方视角则更关注相对性评价。

2.需求方视角的评价体现了患者的基层感知。需求方视角更多的是自下而上的患者感知评价，所选指标都是患者易于理解，能够感知的指标。如，安全性、费用合理性、治疗平等性等指标。这种自下而上的评价方法，相对于宏观数据，更能反映社会基层的真实情况。如根据浙江省卫计年鉴，2014年浙江省公立医院门诊病人均次费用增长率和住院病人均次费用增长率分别为5.1%和5.2%，2015年为2.87%和2.87%，2016年为5.87%和3.11%，其评价结果是“保持了医疗费用的总体稳定”。但在患者感知评价中，费用合理性评分仅3.02分，满意度排倒数第二位，两种视角的评价差异明显。同样情况还出现在平均住院日指标上，浙江省宏观统计数据为2012年为11.2天，2013年10.4天，2014年10天，2015年10.1天，2016年9.9天，呈逐步下降趋势，总体评价良好。但患者感知(就医周期指标)的打分仅3.06分，满意度排倒数第三位。这一结果符合社会大众的普遍认识。说明需求方视角评价的特点在于能够更真实地反映患者对医疗服务的评价情况。

3.需求方视角的评价聚焦于患者的直接感知。需求方视角的评价聚焦于患者能够感知的过程和结果，而不对患者无法感受到的公共管理内容进行评价。例如“年公共卫生突发事件救援次数”“三支一援等指令性任务数”“开展惠民公益活动次数”等指标，这些指标反映了医院公益性。但由于这些指标不处于患者的日常服务领域，而且患者无法直接感受到，因此未被纳入指标体系。从全面性角度看，这也是需求方视角的不足之处。

六、结论与讨论

与普遍关注供给方视角的公立医院公益性评价研究相比，需求方视角的公立医院公益性感知研究一直没能引起学术界的足够重视。相对供给方，需求方具有医疗服务的接受者和评价者的双重身份。一方面，作为接受者，需求方的视角聚焦于医疗服务公益性的过程服务和微观细节；另一方面，作为评价者，需求方视角的评价更多是患者期望与实际感受差异的体验性评价。

本研究采用“公民导向”思维，从需求方视角，通过理论和实证研究构建了公立医院的患者公益性感知指标模型，设计了相关量表，进行了患者调查，并分析讨论了基于需求方视角的公立医院公益性感知相关问题。研究发现：第一，绝大多数患者对社会所宣传的公益性知识认知不足，且感知值偏低，本文认为这是由于患者对供给方视角的公益性评价标准不理解或不认同而造成的；第二，患者最看重的是医疗服务的安全性，而患者对各指标运行状态的满意度打分处于中下水平，说明当前医疗机构公益性的运行状态与患者预期相比有一定的差距；第三，费用合理性、治疗精准度以及布局合理性的运行状况远低于患者的期望，已经成为影响患者公益性感知的关键因素，是当下需要优先、大力解决的主要“痛点”。

需求方视角的公立医院公益性感知一般机理可以表达为：供给方提供医疗服务，需求方以接受医疗服务，在此过程中形成的体验差异构成了公益性感知，并由此评判医疗机构的公益性程度，然后需求方会用自己的行动将结果反馈给供给方，供给方根据反馈采取相应措施。如此循环，从而不断推动医疗机构公益性的提升。

综合来看，需求方视角的公益性感知是对当前公立医院公益性研究的有益补充。本研究在医疗机构公益性评价领域引入需求方视角，构建了需求方视角的公立医院公益性感知模型，探讨了通过体验差异(感知)进行公益性评价的可能性，为医疗机构公益性评价的研究提供了新观点，丰富了当前供给方视角下的提升医疗机构公益性的路径选择，为推动公益性政策创新提供了新思路。两种视角下的公立医院公益性评价并不矛盾对立，而是相辅相成，建议在进行公立医院公益性评价时，将两个视角的指标进行恰当的融合，以使评价更加全面、客观、科学。而本研究结果反映的患者公益性认知的实际情况，希望能够引起政府部门、医疗机构管理者和学界的重视，以便各方共同努力来探究解决患者对公立医院公益性感知偏低的对策与方法。