着色芽生菌病继发皮肤鳞癌一例

郭清清 陈腊梅 孟云芳 张 莉

着色芽生菌病(CBM)是由暗色丝孢科的一组真菌引起的皮肤及皮下组织感染。本病多因外伤后孢子植入皮肤内引起，病原菌为裴氏着色霉、紧密着色霉、疣状瓶霉、卡氏枝孢霉。病程缓慢，初起可局限于一侧肢体的某一部位，逐渐扩展，可累及整个肢体，亦可经淋巴和血行广泛播散。CBM好发于热带及亚热带地区，男性更常见。CBM发病部位及皮损表现形式多样,部位多见于四肢、臀部、面部及躯干,尤以下肢最为常见。皮损在早期通常为单发、孤立、表面光滑的丘疹。随着病情发展可逐渐演变为结节样、斑块样、肿瘤样、瘢痕样及疣样皮损,并有演变为鳞状细胞癌的可能。

临床资料患者,男，57岁，农民。右腕部红斑、结痂20余年，右前臂肿物伴疼痛1个月余。患者20余年前无明显诱因右腕部出现丘疹，破溃后结痂，逐渐由腕部向前臂、手背及手指发展，结痂化脓，未做检查。未予正规治疗。7年前(2011年3月13日)于我院皮肤科门诊就诊，真菌镜检阳性，镜下见棕色厚壁孢子，真菌培养：念珠菌属。组织病理示：见棕褐色厚壁孢子(图1、2)。诊断：着色芽生菌病。给予伊曲康唑每天0.2 g服用7个月，联苯苄唑乳膏外用，皮疹明显消退，留有粉红色疤痕，表面少许鳞屑，未见疣状增生，未见新发皮损。查肝功血脂正常。真菌镜检阴性；真菌培养阴性。自2011年10月以后患者失访。2018年3月29日复诊，自诉因服用网购“熊胆粉”1个月余，右前臂出现肿块，逐渐增大，伴疼痛。追问病史，自2011年10月份起原病灶处皮肤反复干裂、结痂，自行纱布包扎，未予特别处理。既往体健，家族史无特殊。

体格检查：一般情况好。右腋窝可扪及一核桃大淋巴结，质韧，活动可，触痛阳性。余系统检查未见异常。皮肤科检查：右手无名指和中指关节僵直，右手背、指背见陈旧性挛缩性粉红色疤痕，表面较光滑，右前臂可见20 cm×10 cm暗红色肿块，表面成颗粒状增生，表面有污褐色结痂及脓性分泌物，有臭味，触痛明显(图3、4)。

真菌培养(2018-04-12)：念珠菌属。

组织病理示：组织表面糜烂伴炎性渗出。鳞状上皮显著增生，见角化不良细胞。细胞异型性明显，部分区域细胞核大、深染，排列致密，可见病理性核分裂像。部分区域有棘刺松解现象。切片底部上皮细胞呈树根样向深部生长。未见炎性肉芽肿组织学改变(图5、6)。病理诊断：鳞状细胞癌。

治疗：给予伊曲康唑0.2 g，日2次，联合左氧氟沙星(可乐必妥)0.5 g， 日1次口服抗感染，苯扎氯铵溶液清洗，莫匹罗星软膏与联苯苄唑乳膏外用，用药4天，疼痛未改善。

治疗经过：至当地创伤外科行右前臂截肢术，术后1个月行局部放疗。术后2个月死亡。

图1表皮假上皮瘤样增生，真皮内大量炎细胞浸润及中性粒细胞小脓肿，散在多核巨细胞(HE,×100)图2见棕黑色、厚壁、圆形孢子(HE,×200)图3右手无名指和中指关节僵直，右手背、指背见陈旧性挛缩性粉红色疤痕

图4右前臂可见20 cm×10 cm大暗红色肿块图5组织表面糜烂伴炎性渗出。鳞状上皮显著增生，见角化不良细胞。细胞排列紊乱，极性消失(HE，×100)图6细胞异型性明显，部分区域细胞核大、深染，排列致密，见病理性核分裂像(HE，×200)

讨论该患者病史20年，前17年呈着色芽生菌感染状态，7年前临床获愈后原皮损反复干裂、结痂，考虑长期慢性炎症刺激导致鳞癌发生的可能性大。据文献报道，全球每年约15%(1200万例)的癌症是由化学因素、自身免疫病和各种病原体引起的慢性炎症导致的[1]。有文献提示，多形核细胞和巨噬细胞的激活促进了酶的释放和自由基的释放，这些自由基被报道在实验中诱导了细胞的恶性转化。然而，这一过程的病理生理学基础还没有得到很好的阐明[2,3]。慢性炎症和吞噬作用的代谢产物往往伴随着活性氧和氮的过量产生，这可能会破坏DNA、脂蛋白和细胞膜。炎症细胞，尤其是中性粒细胞，也会释放出花生四烯酸代谢物，包括前列腺素和白三烯，这可能会促进细胞损伤。环氧合酶-2(COX-2)的表达是由炎症细胞引起的，也可能对致癌作用有一定的影响[4]。着色芽生菌病是一种慢性皮肤感染性疾病，早期诊断和治疗的重要性在于避免转化为鳞状细胞癌。

该病例提示我们，对于炎症性皮肤病首先应对因治疗，对于病情迁延，常规治疗无效的病例，应定期进行皮损组织病理检查，以尽早确证或排除癌变。同时，对患者及家属积极进行宣教，了解疾病过程及潜在的危险，以便对疾病进行及早干预，改善预后。