住院2型糖尿病合并周围神经病变患者临床指标及肌电图特点分析

孙 艳，张 莉，吴智勇，吴庆彬

糖尿病是一种严重危害人体健康的慢性全身性疾病。在糖尿病慢性并发症中糖尿病神经病变发病率较高，2001年国内住院患者调查发现61.8%的2型糖尿病患者(type 2 diabetes mellitus，T2DM)合并周围神经病变[1]。糖尿病导致的神经病变可分为周围神经病变和中枢神经病变，其中周围神经病变更多见。糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)临床症状多种多样，有感觉减退、感觉异常、痛觉过敏、行走时足部位置异常等，严重影响了糖尿病患者的生活质量,并与糖尿病足的发生关系密切[2]。目前DPN的诊断主要依靠临床症状、神经系统体检和肌电图的检查。该文通过分析T2DM合并DPN患者的生化指标及肌电图检查结果，观察DPN患者可能存在的临床标志物及易损神经的特点，为早期诊治DPN提供相关线索。

1 材料与方法

1.1 病例资料选取2018年5～11月安徽医科大学第一附属医院老年内分泌科收治的T2DM住院患者共72例，分为T2DM不合并周围神经病变组(NDPN组)和T2DM合并周围神经病变组(DPN组)，其中NDPN组31例，DPN组41例。DPN诊断标准依据2017 年中国T2DM治疗指南的周围神经病变诊断标准： ① 确诊T2DM；② 诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；③ 临床症状和体征与DPN的表现相符；④ 有临床症状(疼痛、麻木、感觉异常等)者，5项检查中踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉五项体征检查任一项异常；无临床症状者，5项检查中任两项异常，临床诊断为DPN；⑤ 排除以下情况：其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗死、格林-巴利综合征；严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等；药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤[3]。

1.2 方法

1.2.1一般资料 所有患者由专门人员详细询问病史及一般资料，包括性别、年龄、病程，测量血压。利用糖尿病周围神经筛查包进行踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉的检查。

1.2.2实验室指标 所有患者均行一般生化检查，包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖基化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，GHB)、白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、总胆红素、肌酐、尿酸、肾小球滤过率、胱抑素(cystatin-C，Cys-C)、总胆固醇(total cholesterol，TCH)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、24 h尿蛋白、尿微量白蛋白、尿白蛋白/肌酐(albumin/creatinine, A/C)。由于标本留取的原因，两组24 h尿蛋白完成例数分别为NDPN组30例，DPN组37例；尿微量白蛋白及尿A/C分别为NDPN组29例，DPN组39例。

1.2.3肌电图检查 所有患者进行肌电图检查。肌电图诱发电位仪(MEB-9200K)购自日本光电公司。肌电图检查神经包括左右侧正中神经、腓神经的运动神经及感觉神经。正中神经运动神经刺激部位分别为左右侧腕部、肘部，感觉神经刺激部位为左右腕部；腓神经运动神经刺激部位为左右踝、腓骨小头，感觉神经刺激部位为左右小腿外下1/3处。

2 结果

2.1 两组血压、生化指标比较结果两组间年龄、性别、病程差异无统计学意义，见表1；两组间收缩压、舒张压差异无统计学意义；生化指标中两组间肌酐、尿酸、肾小球滤过率、Cys-C差异有统计学意义(P<0.05)，其他指标两组间差异无统计学意义。见表2。

表1 两组一般资料比较结果

2.2 两组肌电图数据比较结果肌电图检查结果显示两组间正中神经运动神经的潜伏期(左腕、左肘、右腕、右肘)、波幅(左肘)、传导速度(左腕、右腕、右肘)差异有统计学意义(P<0.05)；正中神经感觉神经的潜伏期(左腕、右腕)、波幅(左腕、右腕)、传导速度(左腕、右腕)差异有统计学意义(P<0.01)。腓神经运动神经的潜伏期(左踝、左腓小头、右腓小头)、波幅(左踝)、传导速度(左腓小头)差异有统计学意义(P<0.05)；腓神经感觉神经的波幅(左小腿、右小腿,P=0.001)、传导速度(右小腿,P=0.006)差异有统计学意义。见表3。

3 讨论

DPN是糖尿病常见的慢性并发症，可导致肢体的麻木、异常感觉、疼痛等症状，且与糖尿病足的发生密切相关，严重影响患者的生活质量[2]。

表2 两组血压、生化指标比较结果

本研究显示DPN组肌酐较NDPN组显著升高，肾小球滤过率显著下降，提示DPN患者肾功能滤过状态较差。张雪莲 等[4]研究结果显示DPN患者较无DPN患者肌酐清除率、肾小球滤过率有显著差异，本研究结果与之一致。DPN与糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变同属于糖尿病微血管病变，提示三者之间有共同的病理生理基础，具有一定的相关性和同步性[5]。

Cys-C是存在于有核细胞和体液中的一种低分子量、碱性非糖化蛋白质。此次研究中DPN组Cys-C存在显著升高。近年研究[6]证实，糖尿病周围神经病变与Cys-C高表达密切相关。目前Cys-C参与糖尿病神经损害的机制可能与其加剧氧化应激反应或炎症反应，引起神经纤维脱髓鞘病变有关。

尿酸作为一种炎症因子在糖尿病及其慢性并发症中的角色在很多研究中均得到证实[7]。本研究DPN组尿酸水平较NDPN组有明显升高。Papanas et al[8]发现高尿酸血症在患者中可造成周围神经损害，而在非糖尿病人群中，并未引起周围神经损伤。因此，学者们认为高糖状态加剧了尿酸对周围神经损伤的进程，在糖尿病患者中控制尿酸水平是延缓神经病变的手段之一。

本研究中DPN组和NDPN组的肌电图数据比较结果呈现以下特点：① DPN组正中神经、腓神经的感觉神经及运动神经较NDPN组差异有统计学意义,且多为左右侧对称性损害，感觉神经的异常较运动神经更明显，这与既往的研究[9]结果是吻合的。流行病学调查显示，DPN中90%为感觉神经病变，典型表现为远端对称性肢体手套、袜套样感觉异常、感觉减退或消失[10]，这些对称性的感觉异常与肌电图中感觉神经对称性损害是高度符合的。本研究中DPN组被检神经的运动神经检测结果也提示有显著的异常。DPN也可影响运动神经，其临床表现为腱反射减弱、消失、肌萎缩等，因其发生一般迟于感觉神经，且症状较隐匿、发展较慢，容易被临床医师所忽视。② DPN组上肢正中神经损害均较下肢腓神经更明显。赵艳莉 等[11]研究结果显示上肢正中神经的神经传导速度异常率高于下肢腓神经。DPN有长度依赖性的特点。既往观点认为，病变由下肢神经最先受累，且因其与糖尿病足的发生有显著相关，临床医师往往更关注于糖尿病患者的下肢神经病变，而易于忽视上肢的周围神经病变。因上肢神经易受颈椎病[12]、腕管综合征[13]等多种混合因素的影响，因此糖尿病患者上肢周围神经的筛查也需得到重视。③ 本研究中DPN患者肌电图异常不仅表现为传导速度的减慢，还包括波幅的下降和潜伏期的延长。有髓神经纤维的传导速度和神经纤维髓鞘的完整性有关。波幅反映所测神经纤维的数量和同步兴奋的程度，神经纤维轴突损害会导致波幅下降。DPN的主要病理损害考虑为有髓鞘神经的脱髓鞘病变及无髓鞘神经的轴突变性，这样的病理基础导致了被检神经肌电图的相应表现。但需注意的是肌电图所检测神经以大的有髓神经纤维为主[14]，而对于DPN早期发生病变的小纤维神经不敏感，因此对DPN的早期筛查有研究者提出使用对小纤维神经更敏感的检查，如感觉神经定量测定或皮肤交感反应[15]。

表3 两组肌电图数据比较结果