非小细胞肺癌EGFR基因不同突变位点对TKI治疗反应的meta分析

柯张延,张志红,张妍蓓,宁雅静,徐 珂

肺癌目前已成为癌症相关死亡原因之首，且其发病率仍在逐年上升。除手术治疗和化疗外，近些年靶向治疗也成为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)患者的一线治疗方案。表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)被认为是NSCLC最常见和最经典的驱动基因之一。EGFR突变在IV期NSCLC中约占10%～50%[1]，而外显子19缺失和外显子21 L858R替换是其中最常见的药物敏感性突变点，大约占所有突变的85%～90%[2]。Carey et al[3]研究表明这两种不同突变位点在进行酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitors, TKI)治疗时会获得不同的生存时间和反应率，这一结论尚有争议，为了更好地预测不同突变位点患者对TKI的疗效，该研究进行了更新的荟萃分析(meta-analysis)。

1 材料与方法

1.1 文献检索方法计算机检索数据库建库至2018年2月1日在Pubmed、Cochrane Library、Embase公开发表的关于不同基因位点对TKI治疗疗效的中英文文献，关键词为“NSCLC” “non-small cell lung cancer” “mutation” “exon” “TKI” “tyrosine kinase inhibitors” “EGFR”和“epidermal growth factor receptor”，同时采用文献追溯法补充检索。

1.2 纳入和排除标准纳入研究为前瞻性或回顾性临床试验； EGFR突变为外显子19缺失或外显子21 L858R替换； 患者接受一线/二线或三线TKI单药治疗或化疗； 疾病控制率(disease control rate, DCR)和客观缓解率(objective response rate, ORR)可以直接或间接获得；外显子19缺失与外显子21 L858R替换的无进展生存期(progression-free survival, PFS)和总体生存期(overall survival, OS)的风险比(hazard ratio, HR)可以被提取。不符合上述标准的研究被排除在外。

1.3 数据提取检索所得文献由两名研究者独立筛选，如有争议则由第三名研究者评价。提取的数据包括：第一作者、出版年份、地理区域、病理学类型，TKI方案(一线、二线或三线)、分期、突变位点、患者人数、临床结果和反应(PFS、OS、ORR、DCR)。见表1。

1.4 统计学处理数据提取后使用RevMan 5.3软件进行分析，治疗疗效(OS、PFS)通过HR和95%CI评估，临床反应率(ORR、DCR)通过比值比(odd ratio，OR)和 95%CI评估。异质性检验采用I2进行分析。如果I2>50% 或P<0.1，应用随机效应模型，反之使用固定效应模型。如研究未直接提供HR和95%CI，则使用Engauge Digitizer 4.1软件从Kaplan-Meier曲线上进行提取。

2 结果

2.1 文献筛选结果及纳入文献特征通过筛选初步纳入了33篇高度相关的文献，其中有5篇不符合研究标准，1篇涉及基因浓度的研究，最终选取了27篇符合条件的研究[1-2,4-28]，包括12项前瞻性试验[1,5,13-15,18,21-23]和15项回顾性试验[2,4,6-7,8-12,16-17,19-20,24-28]。具体文献筛选流程见图1，共纳入2 646例患者，其中包括1 507例外显子19缺失的患者和1 139例外显子21 L858R替换的患者。

表1 纳入文献一般情况

图1 文献筛选流程

图2 外显子19与外显子21突变患者使用TKI治疗后PFS的比较

2.2 PFS共20篇文献纳入研究(n=2 453)，异质性检验I2=68%,P<0.001，因此采用随机效应模型。结果显示外显子19缺失突变的患者在进行TKI治疗时能获得更加延长的PFS(HR=0.66, 95%CI：0.55～0.80,P<0.001)，见图2。亚组分析表明一线治疗中，外显子19缺失相比较外显子21 L858R替换的患者能获得明显延长的PFS(HR=0.72, 95%CI:0.63～0.83,P<0.001)。二线或三线组中，同样可以观察到略微的优势(HR=0.63, 95%CI：0.41～0.96,P=0.03)。值得注意的是，外显子19缺失的患者PFS略高于外显子21 L858R替换患者这一结论仅在回顾性研究中成立，而在前瞻性研究中表现为差异无统计学意义(HR=0.58, 95%CI：0.45～0.74,P<0.001)(HR=0.85, 95%CI：0.70～1.03,P=0.09)。

2.3 OS共13篇文献(n=1 370)纳入分析，结果表明：外显子19缺失的患者同样能比外显子21 L858R替代的患者获得更长的OS(HR=0.75, 95%CI：0.66～0.86,P<0.001,I2=30%)，见图3，亚组分析显示一线治疗(HR=0.82, 95%CI：0.69～0.98，P=0.03)和二线或三线治疗亚组内均可得到相似的结论(HR=0.65, 95%CI：0.52～0.82,P=0.000 2)。前瞻性研究中两个突变位点之间的OS差异无统计学意义(HR=0.73, 95%CI：0.53～1.00,P=0.05)，但在回顾性研究中外显子19 缺失人群OS明显延长(HR=0.76, 95%CI：0.65～0.88,P=0.000 3)，差异有统计学意义。不同种族之间，外显子19缺失较外显子21 L858R替换在黄种人群和高加索人群中均表现出更长的OS(黄种人：HR=0.77, 95%CI：0.67～0.89，P=0.000 3；高加索人：HR=0.27, 95%CI：0.12～0.61,P=0.002)。

2.4 ORR客观缓解率(ORR)在21篇文章(n=1 666)中提及，将其汇总后发现外显子19缺失人群对TKI治疗的反应率同样高于外显子21 L858R替换的患者[(69.8%(649/930)vs60.2%(443/736);OR=0.11, 95%CI：0.06～0.15,P<0.001]，差异有统计学意义。见图4。一线及二线或三线治疗的亚组分析提示外显子19缺失突变在TKI作为一线治疗时绝对优于外显子21 L858R替换突变[71.5%(388/543)vs62.1%(269/433)；OR=0.11, 95%CI：0.06～0.17,P<0.001]，这一差异同样表现在二线或三线治疗亚组中[67.4%(261/387)vs57.4%(174/303);OR=0.09, 95%CI：0.03～0.16,P=0.006]。在黄种人和高加索人群中，外显子19缺失的ORR均显著高于外显子21 L858R替换(黄种人：OR=0.09, 95%CI：0.04～0.13,P=0.000 1；高加索人：OR=0.25, 95%CI：0.10～0.39,P=0.000 1)。

图3 外显子19与21突变患者使用TKI治疗后OS的比较

图4 外显子19与21突变患者使用TKI治疗后ORR的比较

2.5 DCR对于疾病控制率，本文在筛选后纳入了10篇文献(n=749)，结果显示外显子19缺失可以获得更好的DCR[95.5%(386/404)vs91.6%(316/345),OR=2.01, 95%CI：1.09～3.71,P=0.03]。见图5。

3 讨论

外显子19缺失和外显子21 L858R替换是EGFR基因突变中最常见的突变位点，常提示良好的药物敏感性，就两突变位点对药物的敏感性现仍有争议。本文纳入了27项研究，证实了外显子19缺失相对21 L858R替换是更有利的突变类型，在进行TKI治疗时能获得更长的存活时间和更好的药物反应。本文进行了以往研究没有探讨过的不同人群的亚组分析，结果表明外显子19缺失在黄种人和高加索人中均获得了更长的PFS和OS，推荐了TKI在该类人群中的应用。

图5 外显子19与21突变患者使用TKI治疗后DCR的比较

对于TKI药物治疗选择时机，Sheng et al[29]研究表明，无论TKI用作一线还是二线或三线治疗，外显子19突变缺失相对于外显子21 L858R替换的患者均可以获得更长的PFS。本文在此基础上得出了新的结论，即这一优势在OS方面同样成立，这意味着一个存在外显子19缺失突变的NSCLC患者不论疾病病程的早晚，均推荐接受TKI的治疗。

在药物反应方面，本文得出的结论表明外显子19缺失突变较外显子21 L858R替换突变的患者在接受TKI治疗时ORR具有绝对优势。为了更准确地评估疗效，本文进一步分析了DCR，这在之前的荟萃分析中是尚未提及的。结果同样提示了外显子19缺失患者的DCR略高于外显子21 L858R替代的患者。也就是说，当EGFR突变患者存在外显子19缺失时，使用TKI治疗是绝对的指征。

除此之外，本文还考虑到TKI药物类型的选择。从药物作用机制上来说，二代TKI为不可逆性ATP酶结合剂，较一代TKI应该获得更好的疗效。分析及阅读相关文献后，本文纳入分析了两个直接对比两代TKI药物效益的随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)[30-31]，结果证实无论是外显子19缺失突变还是在外显子21 L858R替代突变中，二代TKI确实能较一代TKI获得更大的PFS(外显子19HR=0.65, 95%CI：0.51～1.06,P=0.0002；外显子21HR=0.66, 95%CI：0.51～-0.86,P=0.002)。见图6。两项随机对照研究中的一项也在疾病OS方面得到了相同的结论。这一结果提示，外显子19或外显子21突变的患者应首选二代TKI治疗以获得更大的利益。上述结论有待更多研究进一步证实。

本研究中值得注意的是，在前瞻性和回顾性研究的亚组分析中两组基因突变位点对TKI的治疗表现出了明显的优劣差异。在前瞻性研究组中，使用TKI治疗外显子19缺失的患者OS略高于外显子21 L858R替代的患者，但差异无统计学意义，而回顾性研究组中这一优势差异有统计学意义，建议开展更多的大样本随机对照研究进一步证实此结论。此荟萃分析还有一些局限性。 首先，一些RCT没有提供研究原始数据，因此部分数据通过软件提取，可能存在一定误差；其次，研究纳入了部分临床试验和回顾性研究，这可能会增加文章的异质性；最后，本研究主要纳入了英文文献，存在一定程度的发表偏倚，见图7。

图6 一代及二代TKI在不同突变位点中的疗效比较

图7 外显子19与21突变患者使用TKI治疗后PFS比较的漏斗图

通过本文的研究，结果表明存在EGFR外显子19缺失突变的患者相比较外显子21 L858R替换突变的患者在进行TKI治疗时能获得更好的疗效和疾病控制率，这种优势在不同种族、不同等级TKI的治疗中也同样体现。