CT双期增强扫描在自发性脑出血患者点征检出中的优势及临床价值

韩林梅 杜涛明 李红

[摘 要] 目的 探讨多层螺旋CT双期增强扫描在自发性脑出血患者点征检出中的优势及临床价值。方法 对89例自发性脑出血患者进行头颅CT平扫、动脉期及静脉期增强扫描，记录动脉期及静脉期点征出现部位、多少及大小变化，观察血肿变化，对比分析动脉期与双期扫描点征检出区别，重建观察CTA图像。结果 89例动脉期检出点征27例，检出率30.33%，共34处，血肿内29处，血肿周围5处;静脉期新增8例，共12处，血肿内9处，血肿周围3处，静脉期8处点征增大。双期共检出35例，检出率39.33%，共46处;CTA成像检出动脉瘤3例，左侧大脑前A1段缺如4例，右侧大脑后动脉期P1段缺如1例，血管畸形1例。31例患者血肿扩大，其中有29例出现点征，静脉期检出点征及点征增大病例血肿均扩大。动脉期与双期扫描点征检出差异有统计学意义（P<0.05），脑内血肿扩大阳性率与双期扫描点征检出率，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 多层螺旋CT双期增强扫描对点征检出率较高，可以有效地预测血肿早期扩大。

[关键词] 点征;CT血管成像;自发性脑出血;血肿扩大

中图分类号：R743.3

文献标识码：A

文章编号：1009-816X（2019）03-0235-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.011

自发性脑出血致残率及死亡率较高，对脑出血早发现、早诊断及早治疗能够减轻致残率及降低死亡率[1，2]。血肿早期扩大是预测患者死亡率和功能恢复的独立危险因素。目前临床上可以通过对血肿形态、密度及增强扫描点征观察研究来预测血肿早期扩大。所谓“点征”现象即是出血持续状态导致增强扫描造影剂外渗所致，被认为是预测血肿早期扩大的独立危险因素，对预测血肿扩大的价值较高[3，4]。目前点征的显现采用动脉期CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）及CT灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）两种方法，本文采用双期增强扫描，旨在探讨其在点征检出中的优势及临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料：对我院2016年1月至2017年10月因自发性脑出血收治入院89例患者进行头颅平扫及双期增强扫描。入选标准：（1）症状及体征符合自发性脑出血临床诊断。（2）入院后6小时内行CT检查，入院后24小时内复查头颅CT。排除标准：（1）外伤、脑血管畸形、动脉瘤破裂或继发肿瘤性出血。（2）凝血功能障碍患者。（3）既往出血未吸收再继发出血患者。其中男57例，女32例，年龄47～86岁，平均（62.01±11.37）岁。其中27例患者外科手术治疗，57例内科保守治疗，5例因出血量大放弃治疗。所有病例入院后立即行头颅CT平扫，基线选听眦线，初步判断血肿大小、出血部位，然后进行CT双期增强扫描。入院后24小时内复查CT，24小时后依病情变化，复查CT。共33例患者复查CT显示血肿扩大，神经系统癥状明显加重。

1.2 检查方法：所有病例采用美国GE公司Lightspeed64排螺旋CT扫描，平扫采用基线断层扫描，将初诊CT平扫、双期增强扫描及复查CT图像传至AW4.4工作站，由两名具有多年诊断经验放射科医师对平扫及增强扫描图像进行观察，并记录点征出现部位、期相及点征扩大情况，动脉期进行多种方式图像重组，观察是否有动脉瘤、血管畸形、血管变异等;静脉期观察有无血栓及静脉畸形等。对比平扫图像，观察血肿部位、密度、形态及血肿扩大情况。血肿扩大判断标准：血肿增加6mL，增大比例超过33%[5]。有效点征判断：血肿内及周围至少出现1个强化灶，CT值高于120Hu。所有图像均由盲法评估完成，即是医师并不知道血肿扩大患者是否同时出现点征，定性判断有疑问则由科室读片讨论共同完成。

1.3 统计学处理：统计学软件SPSS21版，检验方法动脉期与双期检出点征组间比较应用Wilcomxon配对符等级检验，血肿出现扩大阳性率与双期点征检出组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

89例双期扫描患者，动脉期检出点征27例，检出率为30.33%，共34处，血肿内29处，血肿周围5处;静脉期新增8例，共12处，血肿内9处，血肿周围3处，静脉期8处点征增大（图1～2见插页）。双期增强总共检查点征35例，检出率39.33%，46处。动脉期CTA检出动脉瘤3例，位于前交通2例，左侧后交通动脉起始部1例;左侧大脑前A1段缺如4例，右侧大脑后动脉期P1段缺如1例;动静脉畸形1例。24小时内复查头颅CT，31例患者血肿扩大，其中有29例出现点征，静脉期检出点征及点征增大病例血肿均扩大（图3～4见插页）。其中有2例血肿扩大病例未发现点征。应用配对样本非参数检验对动脉期及双期点征检出率进行统计学分析，差异有统计学意义（P=0.03）。血肿出现扩大率与动脉期、双期点征检出率进行统计分析，组间比较采用χ2检验（均P<0.05），差异有统计学意义，见表1。

3 讨论

自发性脑出血对神经系统破坏最严重，致残率及死亡率极高，预测性较差，死亡率可达30%～50%[6]，尤其是高血压引起的脑出血，患者年龄偏大，往往合并糖尿病、高脂血症等基础疾病，预后更差，死亡率更高，因此对脑出血早期诊断、早期治疗能够有效地改善预后、降低死亡率。脑出血不是一个简单短暂性活动出血，部分病例持续存在出血状态，发病后早期或者治疗过程中都有可能出现血肿进一步扩大，目前临床对脑出血患者血肿扩大有一些研究，大多通过血肿形态、密度及点征来预测，点征即增强过程中，出血持续状态导致造影剂外渗所致点状、条状及斑片状强化灶，但点征统计结果差异较大，检出率在22%～70%之间，可能由于发病时间到就诊时间之间时间窗存在较大差异所致[7，8]。为了有效治疗脑出血患者，改善预后，提高生存质量，降低死亡率，对早期血肿扩大的研究成为临床及影像医生关注的热点。目前对点征观察研究有两种方法：头颅CTA和头颅CTP，目前大多数采用头颅CTA检查，点征检出率较高。也有学者采用CTP对脑出血血肿扩大进行研究，结果表明脑灌注成像动态点征与血肿扩大密切相关，可以加强指导临床治疗及监护脑出血患者[9，10]。孙胜军等[9]CTP表明血肿内强化出现期相在动脉期高达96.66%，部分强化可持续至静脉期，并伴有进行性扩大，静脉期出现的点征为3.33%，灌注扫描表明绝大多数点征在动脉期发现，只是持续存在时间不一样，少数发生在静脉期。本次研究采用头颅CTA检查之后，增加静脉期扫描，与动脉期相比，点征检出率明显提高，统计分析动脉期与双期扫描对点征检出差异有统计学意义，初诊与复查头颅CT相比，静脉期发现8例点征及点征扩大病例血肿均出现扩大，采用单期扫描即CTA检查，静脉期发现的点征病例将会漏诊，造成临床病情评估有误。结果表明，根据灌注扫描点征期相分布特点，双期增强扫描也完全能够准确检出点征及点征变化情况。血肿周围脑组织灌注情况是灌注扫描CTP一大优势，但也存在较多缺陷，比如扫描范围相对局限，对位于血肿以外的点征容易漏掉，扫描层相对较厚也是漏诊原因之一，不能实现CT血管成像，不利于颅内动脉瘤、血管畸形及变异等检出，且同层面辐射剂量相对较大。鉴于以上缺陷本次研究没有将CTP作为对照组进行研究。

综上所述，头颅CT双期增强扫描与CTA相比可以提高点征检出率，并观察点征变化情况，与CTP相比不但能够准确检出点征，更具有扫描范围广，观察信息多，能够清楚显示脑血管有无异常，并观察血肿以外脑组织强化情况等优点，因此头颅CT双期增强扫描在自发性脑出血血肿扩大预测中相对具有优势，同时结合CT平扫可以对脑出血早期扩大做出更加准确判断。

参考文献

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（收稿日期：2018-8-24）