SAMe-TT2R2及CRUSADE评分对高龄心房颤动合并冠心病患者抗凝后出血风险评估

崔维佳 韩倩 谢金洲

[摘 要] 目的 探讨SAMe-TT2R2评分、CRUSADE评分对高龄心房颤动合并冠心病经抗凝治疗后患者主要出血的预测价值。方法 将在我院经抗凝治疗且随访2年的221例心房颤动合并冠心病患者作为研究对象，观察院内及远期主要出血事件，计算患者SAMe-TT2R2评分和CRUSADE评分，运用ROC曲线分析比较两种评分方法对患者主要出血风险的预测价值。结果 院内共发生主要出血事件15例，随访期间共发生43例。对于院内出血风险，SAMe-TT2R2评分和CRUSADE评分AUC分别为0.67（P<0.01），0.54（P<0.05）;对于远期出血风险，SAMe-TT2R2評分AUC为0.55（P<0.05），CRUSADE评分AUC为0.49（P<0.05）。SAMe-TT2R2评分预测院内和远期主要出血事件的最佳临界值分别为5分和2分。结论 SAMe-TT2R2评分和CRUSADE评分均可预测心房颤动合并冠心病患者抗凝后院内及远期出血风险，但SAMe-TT2R2评分预测能力显著优于CRUSADE评分;患者SAMe-TT2R2评分分别高于5分和2分时，院内和远期主要出血风险显著增高。

[关键词] 心房颤动;冠心病;出血风险;SAME-TT2R2评分;CRUSADE评分

中图分类号：R541.4;R541.7+5

文献标识码：A

文章编号：1009-816X（2019）03-0208-04

[Abstract] Objective To investigate the predictive value of SAMe-TT2R2 score and CRUSADE score in patients with atrial fibrillation complicated with coronary heart disease after anticoagulant therapy. Methods A total of 221 patients with atrial fibrillation and coronary heart disease who underwent anticoagulant therapy and followed up for 2 years in our hospital were enrolled. The in-hospital and long-term major bleeding events were observed. The SAMe-TT2R2 score and the CRUSADE score were calculated， the ROC curve was used to compare the predictive value of the two scoring methods for patient's major bleeding risk. Results A total of 15 major bleeding events were observed in the hospital. 43 major bleeding events occurred during follow-up. For the risk of in-hospital bleeding， the SAMe-TT2R2 score and the CRUSADE score AUC were 0.67 （P

[Key words] Atrial fibrillation; Coronary heart disease; Bleeding risk; SAMe-TT2R2 score; CRUSADE score

心房颤动和冠心病是临床常见的两种心血管疾病，两种疾病致病因素相似，如年龄、高血压和糖尿病等[1]。研究显示，约33.00%心房颤动患者合并有冠心病，并且发病率仍有逐年升高趋势[2]。脑卒中是心房颤动的高风险并发症，针对心房颤动合并冠心病，中国冠心病二级预防给予了明确指导，建议患者进行双联抗血小板治疗，以减少患者支架血栓形成，同时根据病情严重程度选择不同口服抗凝药进行抗栓治疗[3]。但无论是给予双联抗血小板治疗还是口服抗凝药治疗，均存在增加出血风险的问题。如何权衡血管栓塞和出血风险，选择合适的抗栓方案是目前临床治疗心房颤动合并冠心病的难点和研究热点[4]。选择一种有效的评估方法筛选出出血高风险人群对于临床医师作出决策、规避风险具有重要意义。SAMe-TT2R2评分由Apostolakis等[5]于2013年提出，用于预测心房颤动患者经华法林治疗后的抗凝控制效果。CRUSADE评分于2009年由Subherwal等[6]建立，用于评估急性动脉粥样硬化症患者院内短期主要出血风险。目前尚无这两种评分方法预测心房颤动和冠心病患者抗凝治疗期间主要出血风险的研究报道。本文探讨SAMe-TT2R2评分和CRUSADE评分对高龄心房颤动合并冠心病经抗凝治疗后患者主要出血的预测价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2014年3月至2016年3月在我院经抗凝治疗且完成随访的221例心房颤动合并冠心病患者作为研究对象，其中男128例，女93例。纳入标准：（1）年龄≥75岁;（2）冠心病类型为稳定性心绞痛;（3）持续性心房颤动≥1年;（4）自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）诊断明确的心脏瓣膜病;（2）合并重要脏器出血或凝血功能异常者;（3）合并消化性溃疡疾病史者;（4）合并肝、肾功能明显异常者;（5）未达到满意控制效果的高血压患者（舒张压≥100mmHg或收缩压≥150mmHg）。

1.2 方法：SAMe-TT2R2评分和CRUSADE评分均由两名人员分别进行，若出现不一致则由第三人核查确认。

1.2.1 SAMe-TT2R2评分：最高分8分，见表1。

1.2.2 CRUSADE评分：包括性别、心率、收缩压、糖尿病、既往血管系统疾病史、肌酐清除率、红血球容积比和充血性心力衰竭8项内容，各项得分细则见表2。通过医院电子病历系统搜集评分所需各项参数。

1.2.3 主要出血事件评估：参照SAMe-TT2R2和CRUSADE研究[7，8]，指患者发生如下事件：腹膜或颅内出血，血红蛋白下降2g/dL或红细胞压积较筛选期降低12%以上，任何原因输注红细胞或等量全血。院内主要出血事件根据患者住院资料进行收集分析，远期主要出血事件根据患者出院后电话或门诊随访方式进行收集。

1.3 统计学处理：数据采用SPSS20.0版软件进行处理分析，计量资料以（x -±s）表示，组间比较采用t检验或ANOVA检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，采用Delong检验对两种评分方法ROC曲线下AUC面积进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出血风险：单用华法林口服治疗患者82例，华法林联合阿司匹林或氯吡格雷治疗患者39例，阿司匹林或氯吡格雷单独治疗患者100例，共观察到院内出血事件15例，发生率6.78%。随访期间共失访患者19例，随访期间发生出血事件43例，发生率19.46%。对院内及远期出血患者进行SAMe-TT2R2评分，见表3。CRUSADE评分为1～79分，平均（42.91±9.26）分，根据不同分值区间将患者分为5组，见表4。

2.2 两种评分方法AUC比较：用SPSS软件绘制SAMe-TT2R2评分、CRUSADE评分评估患者院内远期出血风险的ROC曲线，并对AUC面积进行比较。院内出血SAMe-TT2R2评分AUC为0.67（P<0.01），95%CI：0.28～0.76，CRUSADE评分AUC为0.54（P<0.05），见图1。对于远期出血风险，SAMe-TT2R2评分AUC为0.55（P<0.05），95%CI：0.22～0.73，CRUSADE评分为0.49（P<0.05），见图2。并且对于SAMe-TT2R2评分院内和远期出血风险ROC曲线，Youden指数最大时对应的最佳临界值分别为5分和2分。

3 讨论

心房颤动是临床最为常见的心律失常，其发病与年龄关系密切，对于大于75岁的高龄患者，其发病率高达10%[9]。缺血性脑卒中是心房颤动最主要的危害，国家心房颤动预防研究中心指出抗血小板治疗或口服抗凝药物治疗能够显著减少栓塞事件发生风险[10]。冠心病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变，引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血缺氧而引发的心脏病[11]。心房颤动和冠心病存在相似高危因素，并且研究显示约1/3心房颤动患者合并有冠心病[12]。由于心房顫动和冠心病致血栓形成的机制不同，有研究表明抗血小板和抗凝治疗不能相互代替[13]。尽管目前对于心房颤动合并冠心病的抗栓治疗，欧洲和美国均明确指出患者在进行支架术后的1年内使用华法林联合其他抗血小板药物治疗对预防动脉栓塞有作用，但有研究发现却在一定程度上增加了出血事件的发生[14]。遗憾的是迄今为止国内外尚无针对高龄患者的抗栓治疗相关指南，因此，对于高龄心房颤动合并冠心病患者，如何在进行有效抗栓治疗的基础上减少出血并发症的发生，是目前高龄患者抗栓治疗的新挑战，同时也为抗栓方案的选择指明新的研究策略方向。

目前SAMe-TT2R2评分和CRUSADE评分是评估心房颤动和冠状动脉粥样硬化症患者抗凝治疗后出血风险应用最为广泛的两种评分方法，但对于我国高龄心房颤动合并冠心病患者出血风险的预测价值尚不清楚，因此，本文探讨比较了SAMe-TT2R2评分和CRUSADE评分对高龄心房颤动合并冠心病经抗凝治疗后患者主要出血的预测价值。结果显示，两种方法均可预测患者院内及远期出血风险，并且SAMe-TT2R2评分预测效果显著优于CRUSADE评分。分析认为，SAMe-TT2R2评分是在探讨抗凝控制质量影响因素时所提出的用于心房颤动患者抗凝治疗后出血风险评估方法，评分项包括年龄、性别和合并疾病等，较CRUSADE评分更全面地将患者出血影响因素纳入其中。但本研究同时发现对于远期出血风险的预测，两种评分方法的预测能力均有所下降，这可能是由于存在其他影响患者远期出血风险的因素未纳入SAMe-TT2R2评分和CRUSADE评分系统[15]。对SAMe-TT2R2评分的ROC曲线进一步分析发现，SAMe-TT2R2评分≥5分或2分时，高龄心房颤动合并冠心病患者院内或远期出血风险极度增加，需警惕出血并发症的发生，这为临床医师使用抗凝治疗时对疗效和安全性的评估提供一定依据。

综上所述，SAMe-TT2R2评分和CRUSADE评分均可预测心房颤动合并冠心病患者抗凝后院内及远期出血风险，但SAMe-TT2R2评分预测能力显著优于CRUSADE评分;患者SAMe-TT2R2评分分别高于5分和2分时，院内和远期主要出血风险显著增高，为临床合理用药提供依据。

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（收稿日期：2018-12-17）