经胸超声心动图对川崎病患儿冠状动脉血流动力学的评估分析

阿尔孜古丽·托合提 李秀玲 杜典国

[摘 要] 目的 探讨经胸超声心动图（TTDE）对川崎病患儿冠状动脉血流动力学的评估价值。方法 选择我院接诊的33例川崎病患儿为观察组（左冠状动脉无病变13例，病变恢复10例，持续病变10例），选择同期在我院就诊的32例非川崎病患儿为对照组，比较两组患儿静息状态下冠状动脉左前降支（LAD）、舒张期平均流速（MDV）和峰值流速（PDV）、LAD舒张期血流储备，并分析三磷酸腺苷（ATP）负荷前、后血流速度储备（CFVR）值。结果 持续病变组MDV、PDV均明显高于病变恢复组、无病变组和对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）;ATP负荷后心率、心率血压乘积较负荷前均明显提高，差异具有统计学意义（P<0.05）;持续病变组CFVR（MDV）和CFVR（PDV）均低于病变恢复组和无病变组、对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 川崎病患儿存在冠状动脉血流储备降低，行TTDE检查能检测不同病变程度患儿的冠状动脉血流动力学变化情况，可为临床治疗提供参考依据。

[关键词] 川崎病;经胸超声心动图;冠状动脉血流动力学;评估

中图分类号：R540.4+5

文献标识码：A

文章编号：1009-816X（2019）03-0212-03

[Abstract] Objective To investigate the estimated value of transthoracic Doppler echocardiography （TTDE） in the evaluation of coronary artery hemodynamics of children with Kawasaki disease. Methods 33 children with Kawasaki disease in our hospital were selected as observation group ，including 13 cases of left coronary artery without lesion， 10 cases of recovered lesion and 10 cases of continuous lesion， and 32 children without Kawasaki disease were selected as control group. The left anterior descending artery （LAD） of coronary artery in resting state， mean diastolic velocity （MDV）， peak diastolic velocity （PDV）， diastolic coronary flow reserve of LAD were compared between the two groups. The coronary flow velocity reserve （CFVR） of adenosine triphosphate （ATP） before and after load were analyzed. Results The MDV and PDV of continuous lesion group were higher than those of recovered lesion group， non-lesion group and control group ，the difference were statistically significant （P

[Key words] Kawasaki disease; Transthoracic Doppler echocardiography; Coronary artery hemodynamics; Evaluation

川崎病是一種以全身广泛血管炎症为主要特征的疾病，临床特征包括结膜炎症、皮疹、发热、颈淋巴结肿大、手足硬肿等，是儿童先天性心脏病的主要病因[1]。川崎病中约有5%～10%患儿可涉及冠状动脉，冠状动脉状况可分为冠状动脉未发现病变、冠状动脉病变消退以及冠状动脉病变持续存在三类，其与患儿的远期转归关系密切[2，3]。冠状动脉血流储备（CFR）是指最大程度扩张时心肌内冠状动脉阻力血管的血流速度与冠状动脉血流量（静息状态下）的比值，检测CFR可评估冠状动脉微循环功能受损程度和心肌外冠状动脉的狭窄程度[4，5]。经胸超声心动图（TTDE）具有安全、无创、可重复检查、廉价等优点，逐渐被应用于冠状动脉血流动力学的检测中。本研究选择我院接诊的川崎病患儿为研究对象，分析TTDE检测其冠状动脉左前降支（LAD）静息状态下血流速度储备与血流速度。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2016年1月至2018年1月我院接诊的33例川崎病患儿为观察组。入选标准：符合川崎病的相关诊断标准[6];患儿家属均知情并自愿参与本次研究，且签署知情同意书;耐受影像学检查;认知功能正常者。排除标准：精神异常，依从性差者;心、肾等重要器官严重不全者;幼年特发性关节炎全身型、渗出性多形性红斑、猩红热、败血症等发热引起各项主要临床表现的其他疾病。观察组中男20例，女13例;年龄1.8～14.2岁，平均（5.68±3.21）岁;病程2周～1年，平均（0.53±0.19）年;随访5个月～2.21年，平均随访（1.71±0.28）年：左冠状动脉病变程度：无病变13例，病变恢复10例，持续病变10例。并选择同期在我院就诊的32例非川崎病患儿为对照组，其中男20例，女12例;年龄1.9～14.0岁，平均（5.71±3.20）岁。两组患儿性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法：采用Philips SONOS 7500型彩色多普勒超声显像仪对患儿实施检查，用高频探头3.5～7.5MHz。400Hz高频滤波，一般调节增益及速度范围至最小范围，随后逐渐增加至可获取最满意的彩色血流成像，限制速度范围在15～40cm/s之内。指导患儿取左侧卧位，在左侧胸骨第3、4肋间放置探头，显示左侧胸骨心底短轴侧面，将声束方向稍微向左外上方指，可探及左冠状动脉主干（LM）于主动脉3～4点钟的位置，顺时针转动探头，探及左回旋支（LCx）和LAD，指向后方的为LCx，前方为LAD。稍微将探头向右指，探及右冠状动脉（RCA）主干及其开口（于主动脉10～11点钟位置），分别测量LM、LCx、LAD、RCA内径。静息状态下测定三磷酸腺苷（ATP）负荷后血流速度和LAD舒张期血流速度储备（CFVR）。在胸骨旁第4或5肋间的左锁骨中线位置放置探头，显示室间沟，放大局部，以彩色多普勒血流显像引导使LAD远端血流显示。在LAD远端血流处放置，脉冲多普勒取样容积，获取LAD血流频谱，在此过程中尽量保持LAD血流方向与多普勒声束夹角≤30°。将探头固定，启动静脉微量注射泵，将160μg/（kg/min）ATP注射，持续>6min，记录第6分钟LAD血流频谱。连续监测受检者心电图，并观察其是否存在不良反应以及ATP停止注射2min内和静息状态下的血压。结束后，回放图像以分析测量，分别选择心动周期3个，对ATP注射后6min和静息状态下MDV比值和PDV比值，计算出相应的CFVR值。

1.3 观察指标：比较两组患儿静息状态下LAD舒张期平均流速（MDV）和峰值流速（PDV）、LAD舒张期血流储备（包括心率、收缩压、舒张压、心率血压乘积）;并分析ATP负荷前、后CFVR值。

1.4 统计学处理：采用SPSS19.0版统计学软件，计数资料用率（%）表示，组间比较采用卡方（χ2）检验;计量资料使用（x -±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差異有统计学意义。

2 结果

2.1 LAD舒张期血流速度于静息状态下测定：持续病变组MDV、PDV均明显高于病变恢复组、无病变组和对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 LAD舒张期血流储备：负荷后心率、心率血压乘积较负荷前均明显提高，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 充血状态下CFVR值：持续病变组CFVR（MDV）和CFVR（PDV）均低于病变恢复组和无病变组、对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

川崎病中多数患儿在急性期血管炎性改变时可被探及到冠状动脉病变，形成冠状动脉瘤和冠状动脉扩张的有5%～10%，约有30%～50%患儿可在发病1年内自行消退[7，8]。LAD近端和左LM是冠状动脉瘤最常发生的部位，其次为右旋支、RCA主干，极少累及LCX[9，10]。冠状动脉瘤病变位置存在血流呈湍流、切应力改变、血小板阻抗时间的改变，其与粥样斑块和动脉血栓的形成相关，随着疾病的进展可引起冠状动脉狭窄或闭塞，进而造成心肌横死或心肌缺血，导致患儿死亡[11，12]。川崎病中大部分为儿童，即便其冠状动脉病变很严重，但极少会注意到心肌缺血的自觉症状，首发临床症状常表现为猝死。当冠状动脉出现狭窄病变时，血流速度会因远端血管内径小而出现明显的增快[13，14]。故监测冠状动脉远端的血流变化能较好的反映冠状动脉的病变程度。

本研究中，持续病变的患儿MDV、PDV显著增高，而病变恢复与无病变的患儿MDV、PDV正常，提示若川崎病患儿病变已恢复或无病变，多数患儿不会出现CFR下降，此部分患儿无心电图改变和心肌缺血相关临床症状，运动耐受性良好。作为临床评价冠状动脉动脉微循环状况的重要指标，CFR下降是非上皮细胞依赖性血管扩张功能受损或上皮细胞依赖性血管扩张功能受损的表现。因冠状动脉内径变化小且计算冠状动脉血流量较为复杂，所以用CFVR代替CFR，其是冠状动脉血流速度静息状态下与充血状态下的比值。本研究结果显示，静息状态下冠状动脉狭窄远端或冠状动脉瘤小动脉已代偿性扩张，为维持病变远端冠状动脉血流量保证心肌灌注，提前动用冠状动脉储备，导致在负荷ATP后CFVR值降低。相关研究发现，超声心动图在川崎病患儿冠状动脉血流动力学评估中，能够发现不合并冠状动脉病变的川崎病患儿仍存在冠状动脉损伤的情况，而恢复期川崎病患儿注射ATP后临床安全性较高，能弥补CAG检查的不足[15，16]。由于TTDE对儿童动脉血流动力学测定的准确性和成功率易受到超声图像制约，加之患儿心脏波动位移和呼吸幅度大、组织透声差、冠状动脉的解剖位置变异或细小迂曲走形等均会增加测量难度。本研究中仅对舒张期血流测定，并不能全面反映冠状动脉血流动力参数变化情况，且ATP静脉负荷剂量按成人剂量实施，未验证其是否能在儿童中实现最大程度的扩张，对ATP注射后不良反应发生情况也未进一步总结分析，后期需要进一步深入总结分析才能更好的探讨TTDE检查在川崎病患儿中的应用价值。

综上所述，川崎病患儿存在CFR降低，实施TTDE检查能检测不同病变程度患儿的冠状动脉血流动力学变化情况，可为临床治疗提供参考依据。

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（收稿日期：2018-10-17）