完整结肠系膜切除在结肠癌手术治疗中的应用

彭保国，周建刚，邵荣

江苏省常州市武进中医医院普外科，江苏常州 213161

完整结肠系膜切除 （complete mesocolic excision，CME）一直以来都是结肠癌手术的规范化方法，这一手术方式具备足够的理论依据，以胚胎发育解剖层面为基础，且在一定程度上保留了全直肠系膜切除术的优势[1]。完整结肠系膜切除术在临床的应用满足高质量手术标准，其不仅能够完整的将肿瘤整块切除，同时能够最大程度清除淋巴管、淋巴结数量[2-3]。为了具体探讨完整结肠系膜切除在结肠癌治疗中的应用价值，该研究对该院2016年1月—2018年12月之间收治的33例结肠癌患者进行回顾性分析，现报道如下。

1.对象与方法

1.1 研究对象

选择该院33例结肠癌患者为研究对象，包括26例男以及 7例女，年龄在38～83岁之间，年龄平均（68.16±5.14）岁，患者肿瘤直径在2.2～10.6 cm之间，平均肿瘤直径为（5.62±1.19）cm。 疾病合并情况：2例合并肺功能异常，3例合并糖尿病，6例合并冠心病，15例合并高血压,2例腹股沟疝,2例脑梗塞。其中3例以急性阑尾炎入院接受急诊手术探查发现为结肠癌，4例因其他病变入院治疗检查时发现结肠癌选择择期手术。

纳入及排除标准：①纳入标准：经临床检查确诊为结肠癌，第一次接受手术治疗，术式为完整结肠系膜切除术，研究获取医院伦理委员会批准，患者对该研究内容知情同意，自愿签署知情同意书。②排除标准：术前需要接受放化疗，伴有其他类型恶性疾病，缺乏完整病例资料。

1.2 方法

全部患者均接受完整结肠系膜切除术治疗，对脏层筋膜与壁层筋膜行锐性分离，确保脏层筋膜完整，使结肠供应血管根部完全暴露出来，实施高位结扎。手术前通过合适麻醉方式保证满意麻醉效果后常规消毒并铺设无菌巾，手术具体操作要点见文献[4]。全部患者切除病灶后迅速实施高清摄像，摄像内容要包括自然状态、剖开状态前、剖开状态后、必要的局部特写等。

1.3 观察指标

分析患者术前临床分期、术后病理结果分期、手术质量分级情况、淋巴结清扫情况、术中出血量、手术用时、术后并发症、术后首次排气开始时间、术后首次排便开始时间、术后住院时间、术后1个月的再入院率及死亡率。

手术质量分级依照标本照片进行评估，具体分级为固有肌层面、结肠系膜内层面、结肠系膜层面、结肠系膜层面且贴近主动脉实施供养血管高位结扎共4个。

2 结果

2.1 临床病理结果

该组33例结肠癌患者有21例为右半结肠癌，12例为左半结肠癌。按照UICC标准进行术前分期，显示有2例为Ⅰ期，15例为Ⅱ期，16例为Ⅲ期。按照UICC标准进行术后病理分期，显示有5例为Ⅰ期，14例为Ⅱ期，14例为Ⅲ期。见表1。

表1 33例患者UICC术前、术后分期

2.2 手术质量分级与淋巴结清扫情况

该组36例结肠癌患者手术质量分级结果均为3级或4级，36例患者淋巴结清扫数目在12～32枚之间，平均淋巴结清扫数目（19.23±4.26）枚，术后病理分期为Ⅰ期的患者清扫淋巴结数目平均（25.56±1.13）枚，Ⅱ期患者清扫淋巴结数目平均（18.57±1.24）枚，Ⅲ期患者清扫淋巴结数目平均 （19.02±1.50）枚。左半结肠清扫淋巴结数平均为（20.92±5.16）枚，右半结肠清扫淋巴结数为（20.53±4.48）枚，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 手术效果

该组33例患者手术时间最短150 min，最长210 min；术中出血量最少 100 mL，最多225 mL；术后首次开始排气时间最短3 d，最长5 d；术后首次排便开始时间最短4 d，最长6 d；术后住院时间最短11 d，最长41 d，具体手术效果相关指标结果见表2所示。另外该组33例患者中有1例术后6 d切口裂开，有1例术后10 d出现便血，肠镜示吻合口出血与电凝止血，所有患者均痊愈。术后1个月内没有再入院患者，也没有死亡患者。见表2。

表2 36例患者手术效果相关指标比较（±s）

表2 36例患者手术效果相关指标比较（±s）

效果指标手术时间（m i n）术中出血量（m L）术后排气时间（d）术后排便时间（d）住院时间（d）结果1 8 6.3 2±2 0.1 8 1 0 0.5 2±2 0.8 5 4.2 3±0.6 3 6.3 5±0.5 8 1 9.5 7±2.0 7

3 讨论

完整结肠系膜切除手术操作要点可以从以下2方面进行分析：一方面为脏层、壁层筋膜的锐性分离，具体包括以下3个方面：①如果结肠癌对临近脏器形成侵犯，必须实施整块切除，必要时联合切除脏器，保证病变组织无残留，剩下的部位按照组织胚胎发育解剖层次完成脏层、壁层筋膜的分离[5]。②如果是左半结肠癌，对结肠脾曲进行游离，完成降结肠、乙状结肠系膜脏层筋膜与覆盖输尿管、肾周脂肪等的腹膜后筋膜的锐性分离。分离横结肠和大网膜，将小网膜囊打开，在胰腺下缘对横结肠双层系膜进行分离，确保脏器筋膜完整[6]。③如果是右半结肠癌，经Kocher入路对胰头、肠系膜根部、十二指肠实施完全性游离，锐性分离覆盖腹膜后组织的壁层筋膜，覆盖胰腺及系膜的脏层筋膜，一直到肠系膜上动脉，使结肠供应血管完全暴露出来[7]。锐性剥离覆盖胰头、十二指肠的系膜根部脏层筋膜、脏层筋膜及其附着物，确保肠系膜上动静脉完全暴露出来。

另一方面为中央血管结扎，具体包括以下3个方面，①如果是降结肠癌，实施左结肠动脉根部结扎，对肠系膜下动脉根部淋巴结实施清扫。如果结肠癌出现在降结肠中段一直到乙状结肠位置，则需要于胰腺下方将肠系膜下动静脉根部切断[8]。具体应该按照肿瘤位置确定结肠肠管切除范围，远端切缘在直肠上三分之一肠管，近端切缘为横结肠、远端降结肠间[9]。②如果是盲肠和升结肠癌，仅仅需要结扎结肠中血管的右侧分支根部，包括肝区、脾区在内的横结肠癌必须实施结肠中动静脉中央血管结扎，且依据潜在淋巴结转移途径，应该对胃网膜右动静脉实施根部血管结扎[10]。在根部结扎血管前必须将覆盖肠系膜上静脉的脏层筋膜切开，使肠系膜上静脉右侧、前方暴露出来，这样能够实现肠系膜上动脉的良好显露。对于胰头淋巴结存在受累风险的患者，应该从胰头开始清扫该部位中的淋巴结，同时于根部对胃网膜右动脉进行结扎[11]。③如果是右半结肠或横结肠癌，需要对包括系膜根部的右侧结肠进行完全游离，这样结肠能够顺时针方向轻松翻开，能够使肠系膜上动静脉的中央部分暴露出来。依据潜存的淋巴结转移途径，通常应该在肠系膜上动静脉起始部位对回结肠以及右结肠动脉实施根部血管结扎。

从该研究结果可以得知，完整结肠系膜切除术治疗结肠癌患者能够获得更好的淋巴结清扫效果。有类似研究显示[12]，与接受传统根治术治疗的结肠癌患者比较，接受完整结肠系膜切除术治疗的结肠癌患者术中出血量更低、肛门排气时间更短[（32.16±5.67）vs（47.19±6.97）h]、拔管时间更短、术后开始进食时间更短、住院时间更短（P＜0.05），该研究结果在肛门排气时间(4.23±0.63)d上与之存在一致性，但该研究结果相较略高，分析是由于纳入对象差异性导致。

完整结肠系膜切除术并非直接实施扩大切除，而强调以胚胎解剖学为基础，并融入精细外科和肿瘤外科理念，要求能够使结肠癌患者手术预后得到更大程度的改善[13]。该研究33例患者在接受完整结肠系膜切除术后仅有1例患者在术后6天切口裂开，有1例患者在术后10天出现便血，肠镜显示吻合口出血，实施电凝止血，所有患者均成功痊愈。33例患者术后1个月内均没有再入院，也没有死亡患者。证实完整结肠系膜切除术在结肠癌患者治疗中有良好应用价值。该研究结果显示患者术中出血量仅为（100.52±20.85）mL，与以往研究结果中的传统切除对照组比较有一定减少，分析是因为在完整结肠系膜切除术下，术中顺着解剖无血管区间隙操作层次更清楚，系膜分支血管离断率更小[14]。

综上所述，完整结肠系膜切除用于进行结肠癌手术治疗有良好效果，术后恢复质量高，值得推广实施。