CEUS评价失代偿期肝硬化门静脉高压及血流动力学参数的价值*

袁 博 吴 媛 马小安 王重民 刘保荣* 慕喜喜

肝硬化是临床常见的肝脏系统疾病，随着病情进展患者会出现门静脉高压症(portalhypertension，PHT)引发腹水、食管胃底静脉曲张破裂等严重并发症，因此对于失代偿期肝硬化患者准确评估门静脉高压具有至关重要的意义。临床常用的检测方法是肝静脉压力梯度检查，但是具有一定的侵入性，且操作难度较大，因此无法作为常规检测项目[1]。

近年来，随着多普勒成像技术的广泛应用，超声检查在肝脏疾病中应用越来越广泛，具有无创性、可重复性等优势，患者痛苦较小，而且通过超声造影可以对肝动-静脉渡越时间以及门静脉和肝动脉的血管参数进行评估，评价门静脉高压程度具有较好的效果[2]。本研究旨在观察对比增强超声(contrastenhanced ultrasound，CEUS)评价失代偿期肝硬化患者门静脉高压、门静脉血流动力学参数变化，以期为临床提供指导依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年3月至2018年5月于西安市中心医院确诊的70例失代偿期肝硬化患者，将其纳入病例组，另选70名健康志愿者纳入健康对照组。病例组中男性39例、女性31例，年龄51～76岁，中位年龄63.56岁，体质量指数(body mass index，BMI)为(22.2±2.0)kg/m2；肝硬化病因:病毒肝炎肝硬化50例，自身免疫性肝硬化7例，酒精性肝硬化13例。健康对照组中男性42例，女性28例；年龄49～78岁，中位年龄64.2岁；BMI为(22.6±2.2)kg/m2。两组研究对象的年龄、性别及BMI比较无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①肝硬化失代偿期患者的诊断标准参考《2016肝硬化诊断和治疗指南》中的标准；②患者年龄≤79岁；③均为失代偿期患者；④本研究经医学伦理委员会的批准，研究对象知情同意。

(2)排除标准:①肝癌、其他部位恶性肿瘤；②肝性脑病、肝肾综合征、门脉血栓、严重的心肺功能不全；③既往具有脾切除、脾动脉栓塞等手术病史；④精神或认知功能障碍患者；⑤伴有活动性上消化道出血的患者；⑥合并其他重特大疾病。

1.3 检查方法

采用Logiq 9型超声仪器(美国GE公司)进行检查，造影剂使用注射用六氟化硫微泡，检查前禁食6 h，探头型号:4V1-S，频率:1.5～2.5 MHz，常规二维超声检查肝脏，对形态、实质回声和血管走形进行检查，将患者肝动脉、门静脉、肝有静脉切面作为感兴趣区域，开展检查模式实时超声造影图像显示对比剂最先通过肝动脉，然后经门静脉，最后通过肝静脉，采集至少1 min的动态造影数据。

1.4 观察评价指标

观察比较两组的门静脉内径(portal vein diameter，Dpv)、门静脉平均血流速度(portal vein mean blood flow velocity，PVV)、肝动脉阻力指数(hepatic artery resistance index，HARI)、脾动脉阻力指数(splenic artery resistance index，SPARI)、肝动脉内造影剂到达时间(intrahepatic artery contrast agent arrival time，HAAT)、肝静脉内造影剂到达时间(hepatic vein contrast agent arrival time，HVAT)、HAAT与HVAT之差值(HA-VVT)、肝实质达峰时间(liver parenchyma peak time，Tpeak)、门静脉灌注时间(portal vein perfusion time，Tp)、肝动脉-门静脉灌注强度比(Ia/Ip)、肝动脉-肝实质峰值强度比(Ia/Ipeak)以及门静脉高压(portal hypertension，PHT)的检测结果。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析，计量数据表述采用(x-±s)表示，组间分析采用t检验；计数资料比较采用x2检验；相关性分析采用Pearson线性相关性分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较

在两组的血流动力学指标比较中，病例组的Dpv、SPARI显著高于健康对照组，其差异有统计学意义(t=19.525，t=12.798；P＜0.05)，PVV、HARI显著低于健康对照组，其差异有统计学意义(t=-24.428，t=10.967；P＜0.05)，见表1。

表1 病例组和对照组的血流动力学指标比较(x-±s)

2.2 两组PHT相关参数比较

在两组的PHT相关参数比较中，病例组的HAAT、PHT显著高于对照组，其差异有统计学意义(t=-3.325，t=14.029；P＜0.05)，HVAT、HA-VVT I显著低于对照组，其差异有统计学意义(t=-15.187，t=-21.367；P＜0.05)，见表2。

2.3 两组超声造影时间-强度曲线参数比较

在两组的超声造影时间-强度曲线参数比较中，病例组的Ia/Ip、Tp显著高于对照组，其差异有统计学意义(t=23.397，t=6.972；P＜0.05)，Tpeak、Ia/Ipeak显著低于对照组，其差异有统计学意义(t=-11.379，t=-21.145；P＜0.05)，见表3。

表2 病例组和对照组的门静脉高压相关参数比较(x-±s)

表3 病例组和对照组的超声造影时间-强度曲线参数比较(x-±s)

2.4 相关性分析

失代偿期肝硬化患者的HVAT、HA-VVTI与HVPG呈显著的负相关关系(r=0.611，r=-0.578；P＜0.05)，HAAT与PHT无显著的相关关系(r=0.271，P＞0.05)，见表4。

表4 失代偿期肝硬化患者的HVAT、HA-VVTI与HVPG相关性分析

2.5 CEUS影像表现

患者男性，49岁，乙肝肝硬化，乙肝病史16年，行肝CEUS动脉、门静脉及肝静脉感兴趣区造影检查，其造影剂显影显示结果见图1。

图1 患者CEUS肝动脉、门静脉及肝静脉感兴趣区造影剂显影图

3 讨论

肝硬化是临床常见的肝脏系统疾病，各种因素造成肝脏的损伤会逐渐发展为肝硬化。我国属于肝病大国，近年来发病率呈现明显升高趋势，严重的影响了患者生活质量和身心健康[3]。肝硬化失代偿期患者由于体内血流动力学异常，肝脏的循环血量降低，血管会收缩，因此患者体内会出现多种血管活性物质参与，随着病情进展会导致患者多脏器功能衰竭，危及其生命安全[4-5]。

有研究显示，门静脉高压是导致肝硬化失代偿期疾病进展的主要原因，一方面患者肝脏内部结构发生紊乱，肝脏的血管结构发生变化，因此门静脉无法顺利回流至肝静脉，造成了门静脉压力的升高[6]；另一方面由于血液中血管活性物质分泌增多后肝内阻力增大，同时门静脉长期处在高压力循环状态会造成门静脉压力的持续升高[7-8]。由于长期的门脉高压会使肝硬化不断进展，严重的会出现肝性脑病、食管静脉曲张破裂引发出血等严重并发症，因此对于失代偿期肝硬化患者门脉高压评价对评估患者预后、指导临床治疗具有重要意义，如何对门脉压力进行有效评估可以作为临床指导的依据[9]。传统的门静脉压力测定主要采用肝静脉压力梯度等检查方法，但是对患者具有创伤性，损伤较大，存在一定的风险，因此在患者中应用受到一定的限制[10]。

近年来，随着医疗器械飞速发展，越来越多的临床检查手段应用在失代偿期肝硬化患者的检查中，超声造影检查目前在临床广泛应用，该方式利用造影剂增强人体血液回声信号强度可以显示组织的灌流情况，可以动态、连续观察组织灌注过程，因此在肝脏疾病的诊断方面具有优势[11]，通过造影剂微泡行为同红细胞相似体现了微泡达到肝脏组织中数量和速度，进而可以反应组织微循环血液灌流状态[12]。

现代医学研究发现，人体肝脏存在双重血液供应，包括门静脉系统和肝动脉系统，正常状态下两者比例为3∶1，造影剂在注射后会到达肝动脉，然后到达门静脉，当存在门静脉压力升高后门静脉的血流速度会减慢，因此肝内门静脉的灌注相应减少，造成了造影剂达到肝脏时间延迟，而且肝实质增强的时间以及显影时间会显著延长[13]。此外，由于人体肝动脉、门静脉会出现分流，部分患者还存在肺内的动静脉内瘘，造成了造影剂抵达肝静脉的时间会显著缩短，而且PHT会造成肝脏实质血流量下降，造影剂峰值的强度降低[14]。在正常生理状况下肝动脉血流和门静脉血流存在相反的变化，可以补偿门静脉灌注不足进而维持肝脏总灌注量保持恒定状态，失代偿期肝硬化患者PHT患者的肝动脉-总灌注比及肝动脉、门静脉灌注比增加，肝动脉-门静脉灌注强度比(Ia/Ip)、肝动脉-肝实质峰值强度比(Ia/Ipeak)会逐渐增大，而且随着病情进展比值不断扩大[15]。

本研究发现，HVAT、HA-VVTI与PHT存在显著的负相关关系，主要是由于肝脏内血流动力学变化有关，肝硬化失代偿期发生后PHT需要门静脉血流增加进行维持，而且门静脉-肝静脉分流的数量会相应增加，肝动静脉分流减少，表明肝静脉造影剂的轻度分流主要依靠门静脉-肝静脉分流；此外伴随着门静脉压力升高后，门静脉反应性充血会导致血流与灌注的减少，造成了代偿性肝动静脉分流形成[16]。

本研究显示，病例组的Dpv、SPARI显著高于对照组，病例组的PVV、HARI显著低于对照组，表明在失代偿期肝硬化患者中门静脉内径增大，脾动脉阻力指数升高，而患者门静脉平均血流速度和肝动脉阻力系数减小，表明患者存在明显的血流动力学改变。病例组的HVAT、PHT显著高于对照组，病例组的HAAT、HA-VVT I显著低于对照组，表明在失代偿期肝硬化患者中，门静脉压力升高后门静脉肝静脉分流增加，肝动静脉分流相对减少，造成通过肝动静脉短路维持相对推迟。病例组的Tpeak、Tp显著高于对照组，病例组的Ia/Ip、Ia/Ipeak显著低于对照组，表明PHT发生时肝血流可以绕过肝窦汇入到肝静脉，因此可能造成门静脉灌注时间同肝实质灌注达峰时间前移；Ia/Ip、Ia/Ipeak反映了肝实质灌注比例变化，表明在PHT患者中可能存在门静脉血液逆流。

本研究通过相关性分析发现，失代偿期肝硬化患者的HVAT、HA-VVTI与PHT呈显著的负相关关系，表明失代偿期肝硬化HVAT、HA-VVTI与门静脉高压存在负相关性，进一步表明超声造影能够作为评估失代偿期肝硬化患者监测方法。本研究证实了超声造影检查应用在失代偿期肝硬化患者中评估门静脉高压的诊断价值，为临床提供了新的诊断方式奠定了依据，但是本研究纳入患者数量有限，同时未能将造影参数同门静脉实际测量压力进行关联对照分析，故还需要进一步开展多中心、大样本量深入论证。

采用CEUS评价失代偿期肝硬化患者PHT病情、门静脉血流动力学具有较重要的临床价值，同时具有无创的优势。