恶性肿瘤患者PICC置管后早期功能锻炼的研究现状

温雪华

【摘 要】本文简述了PICC的定义及PICC相关性血栓的发生率及发生时间，从恶性肿瘤的角度描述了PICC相关性血栓形成的3个原因：静脉壁损伤、血液高凝状态和血流滞缓，回顾了自2008年至2015年之间我国PICC置管后早期功能锻炼的研究现状，分别详细介绍了以邹勤、王旭、吴文娟、方方、张敏为代表的五种不同的PICC置管后早期功能锻炼方法及其研究结果，并从解剖学和生理学角度分析了握拳-松拳运动，最后得出结论：握拳-松拳运动能有效的减少置管侧肢体肿胀的发生，从而减少PICC相关性血栓的形成。该锻炼方法不仅防止和减轻了患者治疗之外的痛苦，又为患者和社会节约了医疗资源，还体现了“以患者为中心”的优质护理原则。总而言之，握拳-松拳运动是一种简便的、行之有效的、对PICC置管患者和社会都有利的锻炼方法。

【关键词】PICC;血栓;功能锻炼

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）是经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉，下肢的隐静脉（新生儿）等外周静脉穿刺置管，其导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管[1]。

PICC可减少反复静脉穿刺或化疗药物外渗所致化学性静脉炎与组织坏死，但作为一种侵袭性操作及导管在血管内的异物特性，在临床应用中仍不可避免地发生各种并发症。文献报道PICC相关性血栓的发生率为2%～26%[2]。李孝红研究指出恶性肿瘤患者PICC置管至血栓形成确诊时间5～55天，平均（17.20± 2.21）天，58.82%的患者发生在置管后10天内[3]。因此，PICC置管侧肢体早期功能鍛炼显得尤为重要，本文就国内恶性肿瘤患者PICC置管后早期功能锻炼的研究现状综述如下：

1 PICC相关性血栓形成的原因

早在19世纪，Virchow在实验中改变血液凝固性、血管内径和改变血流，提出静脉壁损伤、血液高凝状态和血流滞缓是发生静脉血栓的3个主要因素。

1.1 静脉壁损伤

血管损伤被认为是导管相关性血栓形成的始动因素[4]。在PICC穿刺置管时， 损伤血管内膜，留置导管随患者的活动对血管内皮细胞存在长期机械性刺激易诱发血栓形成。部分文献指出纤维蛋白鞘也是导管相关血栓的一种，此类血栓不是常说的附壁血栓，而是附着于导管外壁[5]。加之肿瘤患者化疗时， 化疗药物对血管内皮有明显的刺激性损伤， 可引起血管纤维化和血管内皮损伤， 这样导致肿瘤患者在应用PICC置管后容易出现血栓。

1.2 血液高凝状态

肿瘤患者体内的癌细胞能够释放出肿瘤因子，有些肿瘤因子作为促凝物质作用于凝血系统，使纤维蛋白、纤维蛋白原及其分解物在血液中的浓度增加，导致患者的血液呈现出高凝、高黏状态，血液黏度过高会导致肿瘤患者出现血栓、栓塞等[6]。患者化疗后常有恶心、呕吐、腹泻等消化道反应，故不愿进食、饮水，导致血液粘稠呈高凝状态。

1.3 血液动力学改变

PICC作为一种异物长期滞留在病人静脉内，会对病人的血管造成一定的影响，置入PICC后可致静脉局部血流动力学改变，表现为血流速度减慢[7]。患者化疗后乏力明显，不愿活动，加上行PICC置管后担心导管脱落、行动不便等因素，导致置管侧肢体随意性的自主活动受限制，使其血液流动缓慢。

2 目前我国PICC置管后早期功能锻炼现状

郝敏[8]的研究显示血流速度缓慢是PICC相关性血栓形成的独立危险因素;患者体力状态较差，长期卧床，可引起血流缓慢，甚至血液疲滞，从而导致血栓形成。针对上述血栓形成因素之一--血流速度缓慢，国内较多护士采取的方式就是置管后进行握拳-松拳运动等早期功能锻炼。

2.1 邹勤、杜晓红[9]等研究的实验组在常规护理和日常生活自理活动基础上，置管24h后指导患者进行功能锻炼

方法：

（1）置管后第l天进行握拳活动，每次10min，每天2次;

（2）第2天进行握拳、旋腕活动，每次10min，每日2次;

（3）第3天起在上述活动的基础上，再以对侧示指、中指轻压穿刺点上端1 cm处，进行肘关节伸屈活动，每天2次，每次20下。

以上功能锻炼持续4周。研究结果表明：护士指导患者早期开始穿刺侧肢体主动功能锻炼，可有效减少肢体肿胀的发生，同时又不增加穿刺点渗血、导管脱出或进入的风险，从而在一定程度上降低了非计划性拔管发生的概率，保证了治疗的连续性。

2.2 王旭[10]的研究中实验组在置管后1h开始手臂锻炼

（1）置管侧的手臂绷直平举，与肩膀处于同一水平;

（2）手臂伸直后，再将五指缓慢握紧呈握拳状，共5s;

（3）连续重复此动作30次，用时约150s;

（4）间隔1h锻炼手臂1次;

（5）临睡前再行锻炼，并将置管侧的手臂下垫1个软枕，使手臂与心脏处于同一水平位置。

研究结果表明：上臂平举握拳法可作为病人常规的预防置管侧手臂肿胀方法，并由于局部血流量的增加，对机械性静脉炎也能起到预防作用。

3 PICC置管后早期功能锻炼之握拳-松拳运动分析

握拳使手掌的拇短屈肌、拇收肌、小指短屈肌、骨间背侧肌和前臂的指浅屈肌、拇长屈肌、指深屈肌等肌肉急剧收缩，肌肉收缩对静脉产生挤压作用，上肢静脉内压力升高，静脉内血液瞬间加速流向心脏;而松拳时挤压作用消失，血液回流仍受呼吸运动和心脏搏动影响，如此反复，血流频谱多普勒显像为高而尖的单峰与静息平卧状态显像交替的频谱形态。

研究结果示，不同频率握拳-松拳运动平均血流速度较静息状态均有不同程度增加，以频率30次/min增加最明显，差异有统计学意义，而40次/min、10次/min 则增幅较小，差异无统计学意义。究其原因可能为：握拳对静脉产生的短暂挤压效应将静脉内血液排空，需立即松拳使血液及时充盈，频率30次/min的握拳运动能发挥最佳的血液回流及血液充盈效果，因而增加平均血流速度的效果最佳;频率40次/min握拳运动，虽然频率加快，可能由于肌肉挤压静脉时间过短，静脉内血液未能完全排空，故平均血流速度增加不明显;频率10次/min 握拳运动偏慢，虽然挤压排血效果等同于30次/min，但静脉充盈时间过长，平均血流速度增加效果也不理想。

综上所述，置管后早期功能锻炼对于预防PICC相关性血栓形成是一种行之有效的方法。目前临床上大家都认识到防止静脉血栓预防优于治疗。研究表明护士指导PICC患者早期进行功能锻炼，可有效的减少肢体肿胀的发生，从而减少静脉血栓的形成。护理人员通过对患者置管后功能锻炼进行指导，使“以患者为中心”的优质护理原则得到充分体现，也让患者积极参与到治疗和护理中。在实际临床工作中，置管后早期功能锻炼既防止和减轻了患者的病痛，又为患者和社会节约了后续治疗费用。

参考文献

[1]王建荣主编.静脉治疗护理实践指南与实施细则/[M].北京：人民軍医出版社，2011.8 ISBN 978-7-5091-3042-1：97.

[2]丁红娟，姚凯.肿瘤病人深静脉血栓护理研究进展[J].中华现代护理学杂志，2011，8（01）：53-54.

[3]李孝红.肿瘤患者PICC相关静脉血栓形成时间及其影响因素[J].中国临床护理，2016，1（08）：38-40.

[4]Xiang DZ， Verbeken EK， Van Lommel ATL， et al. Composition and Formation of the sleeve enveloping a central venous catheter [J].J Vasc Surg， 1998， 28： 260-271.

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[6]刘杰.阿司匹林药理作用的研究新进展中国中医药[J].中国中医药，2009，7（01）：86-87.

[7]崔其亮，谢亦农，梁伟翔等.彩色多普勒检测新生儿外周穿刺置入中心静脉导管对血流动力学的影响[J].中国实用儿科杂志，2004，19（10）：599-600.

[8]郝敏.癌症患者PICC相关牲血栓动态观察及相关因素研究[D].北京：解放军医学院，2015：44.

[9]邹勤，杜晓红，陈民宵，张惠，张仙爱，郭晓东，张洁，杨志华，戴晓玲.早期功能锻炼预防PICC置管后肢体肿胀效果观察[J].护理学杂志，2008，23（09）：49-50.

[10]王旭.PICC手臂肿胀病人行手臂锻炼效果的观察[J].护理研究，2006（25）：2320.