标准大骨瓣减压手术对颅脑损伤患者单核细胞趋化蛋白-1、超敏C反应蛋白水平的影响及其因素分析

尚 彬，云德波，罗 波，李 林

颅脑损伤是颅脑因外界刺激导致的损伤，按脑部组织是否和外界连接，分为闭合性和开放性颅脑损伤[1]。对于颅脑损伤，传统上多行大骨瓣减压术，以快速降低颅内压，避免脑疝发生[2]。资料显示，传统大骨瓣减压术治疗颅脑损伤尽管具有一定疗效，但因骨瓣减压多选择额颞顶部进行，血肿与骨窗直径无较大差异，难以充分暴露术区，不利于清除血肿及坏死脑组织[3]。标准大骨瓣减压术骨窗较大，术区暴露充分，更有利于降低颅内压，彻底清除血肿及坏死脑组织，避免并发症发生[4]。南充市中心医院神经外科2015年5月—2018年5月将传统及标准大骨瓣减压术应用于颅脑损伤患者，在比较其疗效的同时探究其对单核细胞趋化蛋白-1、超敏C反应蛋白水平的影响。

临床资料

1 一般资料

2015年5月—2018年5月收治颅脑损伤患者110例，按照数字表法将其随机分为两组，分别采用传统大骨瓣减压手术治疗(传统组，55例)和标准大骨瓣减压手术治疗(标准组，55例)。传统组：男性34例，女性21例；年龄32～68岁，平均46.4岁；致伤原因：道路交通伤39例，高处坠落伤12例，重物砸伤4例。标准组：男性35例，女性20例；年龄31～69岁，平均46.5岁；致伤原因：道路交通伤38例，高处坠落伤13例，重物砸伤4例。两组在一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获医院伦理委员会批准。

纳入标准：(1)临床确诊为颅脑损伤；(2)满足大骨瓣减压手术指征；(3)GCS>13分；(4)经CT检查存在大面积水肿；(5)患者或其家属对于本次研究内容知情，并签署同意书。排除标准：(1)伴有心力衰竭、心肌梗死等严重心脏疾病；(2)存在脑出血情况；(3)脑疝晚期，双侧瞳孔散大；(4)生命体征不稳定；(5)其他部位严重损伤；(6)存在糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性疾病，且控制情况不佳；(7)存在精神障碍或沟通障碍。

2 方法

传统组：行气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，头偏向健侧，于耳廓上及颧弓上耳前向后上方，一直延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前，直至前额部发际，逐层切开头部皮肤;将皮肌瓣一次性游离，翻开皮瓣，对颅骨进行钻孔，将骨瓣打开，将颞麟及蝶骨嵴咬除，至颅底以及蝶骨平台，从骨窗下界到颧弓，从前缘到额下级，底部一直到蝶骨平台以及颞窝。根据患者损伤情况对损伤脑组织进行清除，清除颅内血肿，完成止血后，放置引流管，对硬脑膜进行减张处理，然后进行逐层缝合[5]。

标准组：术前准备、麻醉以及皮瓣游离操作同传统组，旁开选择顶部骨瓣旁正中线矢状窦2～3cm处，靠近中颅底及前颅底使骨窗下缘，第一孔于额骨颧突后方，第二孔位于额结节下靠近中线处，第三孔为耳前靠近颞底处，在颅底靠近蝶骨嵴处尽量将骨窗扩大进行血肿清除。做“T”字型切口在颞前部，将硬脑膜切开，将硬膜悬吊，将额叶、颅窝、中颅窝、颞叶、顶叶充分暴露，将血肿清除，进行止血操作，术后缝合操作同传统组[6]。

3 观察指标

(1)采用酶联免疫吸附法检测患者血清中人单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-4(IL-4)以及白细胞介素-2(IL-2)；(2)采用CT对患者脑血流动力学进行检测，主要指标包含平均通过时间(MTT)、达峰时间(TTP)、脑血流量(CBF)以及脑血容量(CBV)；(3)对患者蛋白代谢以及脑代谢情况进行检测，脑代谢包含：混合静脉血氧饱和度(SVO2)、脑氧摄取率(CEO2)；蛋白代谢包含：转铁蛋白(TRE)、视黄醇结合蛋白(RBP)、前白蛋白(PA)；(4)采用GOS评分[7]分析患者术后恢复情况，该评分主要涉及患者三个方面，包括运动、语言以及睁眼等，分值满分为15分，14～15分为恢复良好，患者仅伴有轻度障碍，基本不会影响患者日常生活能力；11～13分为轻度残疾，患者生活基本可以自理，但是工作能力受到严重影响；7～10分为重度残疾，患者丧失生活自理能力，但是患者意识清醒；3～6分为植物状态，患者仅保留有呼吸、清醒周期，脑干反射能力消失，此阶段患者死亡风险非常高；1～2分为死亡。

4 统计学分析

应用SPSS 18.0统计软件进行分析。计数资料比较采用χ2(%)检验，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者相关因子分析

标准组Hs-CRP、MCP-1、TNF-α以及IL-2水平均低于传统组(P<0.05)，IL-4水平高于传统组(P<0.05)。见表1。

2 两组患者脑血流动力学分析

术后1周，标准组TIP、MTT低于传统组(P<0.05)，标准组CBF、CBV高于传统组(P<0.05)，术后4周，标准组TIP、MTT低于传统组(P<0.05)，标准组CBF、CBV高于传统组(P<0.05)。见表2。

3 两组患者蛋白代谢、脑代谢分析

标准组脑代谢(CEO2、SVO2)、蛋白代谢(PA、TRE、RBP)均高于传统组(P<0.05)。见表3。

4 两组患者预后情况分析

标准组预后良好率高于传统组(P<0.05)，标准组预后不良率低于传统组(P<0.05)。见表4。

5 影响患者预后的单因素分析

经单因素分析得出，影响患者预后的因素有年龄、损伤至手术时间、损伤部位、脑疝以及术后苏醒时间，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

6 影响患者预后的多因素分析

经多因素Logistic回归分析得出，年龄>50岁、损伤时间>24h、损伤部位为脑干或小脑、发生脑疝以及术后苏醒时间>7d是影响患者预后的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表1 两组患者相关因子分析

与手术前相比:*P<0.05；与相同时间传统组相比:#P<0.05

表2 两组患者脑血流动力学情况比较

与术后1周相比：*P<0.05；与相同时间传统组相比：#P<0.05

表3 两组患者蛋白代谢、脑代谢情况比较

与术后1周相比：*P<0.05；与相同时间传统组相比：#P<0.05

表4 两组患者预后情况分析[n(%)]

表5 影响患者预后的单因素分析[n(%)]

表6 影响患者预后的多因素分析(%)

讨 论

颅脑损伤属于临床常见损伤类型，具有病情严重、发展迅速、预后差的特点，在发生损伤后，神经中枢结构受到损伤，导致患者出现多种功能障碍，而且颅底骨折患者多存在脑脊液外漏情况，使患者生活质量受到严重影响[8]。当患者在发生颅脑损伤后，会出现强烈的炎症应激，代谢情况也会发生转变，采取一定的治疗措施，可以有效改善患者临床症状，减轻炎症反应，进而改善患者预后[9]。炎性指标可以对患者损伤情况、手术创伤程度以及预后情况进行评估[10]。MCP-1是一种由单核细胞、内皮细胞、巨噬细胞以及平滑肌细胞等分泌的炎性因子，在炎症发展的过程中发挥着重要作用，可有效趋化和激活巨噬细胞、单核细胞以及嗜酸性粒细胞，促进炎症的发展[11]。

有研究指出，当血管内皮发生损伤时，会促进MCP-1的分泌[12]。hs-CRP是一种急性期反应蛋白，由干细胞合成，对于炎症反应起到介导作用，属于炎症反应的敏感指标，可以反映患者的损伤程度[13]。IL-4、IL-2以及TNF-α是目前临床比较常用的炎症因子，对于机体炎症反应具有很强的敏感性，当机体出现小量抗原刺激时，IL-4便可以做出免疫应答，中性粒细胞的吞噬作用会因为TNF-α刺激而提高，IL-2对于机体免疫应答可以起到调控作用，在炎症反应中，诸多炎症因子相互影响[14]。有学者指出，常规大骨瓣减压手术治疗术后TNF-α、IL-2等炎症因子指标高于标准大骨瓣减压手术[15]。本次研究结果显示，标准组hs-CRP、MCP-1、TNF-α以及IL-2水平均低于传统组(P<0.05)，标准组IL-4水平高于传统组(P<0.05)，这一结果说明，标准大骨瓣减压手术对于患者造成的创伤程度比较小，炎症反应强度较低。本研究结果显示，在改善患者代谢以及脑血流动力学方面，标准大骨瓣减压手术优于常规大骨瓣减压手术。

综上所述，采用标准大骨瓣减压手术治疗对患者机体造成的影响比较小，可有效缓解机体炎症反应，改善代谢状态，改善患者预后。影响患者预后的独立危险因素包含年龄>50岁、损伤时间>24h、损伤部位为脑干或小脑、发生脑疝以及术后苏醒时间>7d。