布鲁菌病合并颈部脊髓损害一例报道

罗准，王文，崔巍

布鲁菌病是由布鲁菌感染引起的一种在人口稠密地区广泛存在的人畜共患疾病，据估计每年在世界上约有50万人感染布鲁菌病［1］。患病的牛、羊、猪等疫畜是本病的主要传染源，布鲁菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播，导致全身受累［2］。本文报道1例少见的布鲁菌病合并严重颈部脊髓损害致截瘫患者，并复习相关文献，对其临床表现、影像学特点、治疗方法进行探讨，以期提高临床医师对布鲁菌病合并颈部脊髓损害的诊治水平。

1 病例简介

患者男，66岁，辽宁省沈阳市人，退休，以“发热1周，颈部疼痛3 d”为主诉于2018-05-29在中国医科大学附属第一医院就诊。患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高39 ℃，伴周身乏力，对症口服退热药后体温可降至参考范围，伴周身大汗，数小时后体温再次升高。就诊于当地医院，实验室检查提示血常规白细胞计数处于参考范围，考虑病毒感染可能性大，对症治疗未见明显好转。3 d前出现颈部间断疼痛，4～5次/d，每次疼痛发作时均伴有体温升高。既往史及个人史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认创伤、手术史，发病前患者健康状况良好，无发热、腹泻、感冒等前驱感染史，否认结核病史及结核密切接触史，否认牛、羊等密切接触史。

入院时查体：体温38 ℃，脉搏80次/min，呼吸16次/min，血压120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。意识清晰，颅神经检查未见异常。脊柱生理性弯曲存在，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

入院后完善检查（血常规、生化及尿常规结果见表1）：布鲁菌抗体1∶200阳性。3次血培养均提示马耳他（羊）布鲁菌、细菌抗体（结核杆菌）阴性。其余病原学检查包括肺炎支原体、EB病毒、单纯疱疹病毒抗体、风疹病毒抗体、巨细胞病毒抗体、弓形虫病毒抗体、呼吸道合胞病毒抗体、柯萨奇病毒抗体、腺病毒抗体，均阴性。风湿抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性。肺部高分辨CT：双肺局限性气肿，双肺及左侧胸膜陈旧性病变。肝胆胰脾+泌尿系超声：肝囊肿，胆囊息肉，脾大，膀胱壁欠光滑，前列腺内结石或钙化。第1、2颈椎开口X线正位：枢椎齿突与寰椎侧块间距离左右基本相等。颈椎MR平扫+增强（2018-05-30，见图1A～C）：颈椎前缘咽后壁软组织肿胀，颈椎后缘条状强化影，C5～6椎体后缘积脓，炎性病变可能性大；C4～7椎间盘突出，C2～6椎间盘纤维环撕裂；颈椎退变，C5～6椎体终板炎。腰椎MR平扫+增强：腰椎退行性病变；L5椎体下缘终板炎；L4～S1椎间盘膨出。胸椎MR平扫+增强：未见异常。颅脑MR增强扫描未见确切异常改变。

入院时诊断为发热待查，给予对症退热、抗炎镇痛、补液等综合治疗。完善检查后明确诊断布鲁菌病，给予利福平0.6 g、1 次/d、口服，多西环素100 mg、2次/d、口服，头孢曲松2.0 g、1 次/d、静脉滴注。治疗3 d后患者体温无下降，颈部疼痛未缓解，并开始出现进行性加重的四肢麻木及双下肢瘫痪，双上肢活动减弱，伴排尿困难，无吞咽困难及呼吸困难，无头痛及抽搐发作，无意识障碍。查体：意识清晰，言语正常，双瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，光反应（左：+，右：+），无眼震，双舌居中。颈部活动受限。双下肢肌力1级，双上肢肌力5-级。双下肢腱反射未引出，双上肢腱反射正常。Babinski征（左：-，右：-）。双侧T6以下痛觉减退，粗测深感觉及共济运动未见明显异常。结合颈椎MR及其他辅助检查结果考虑诊断布鲁菌病合并颈部脊髓损害，停用头孢曲松，改为美罗培南1.0 g、1次/8 h、静脉滴注，加用甲强龙80 mg、1次/12 h、静脉滴注，注意抑制炎性反应、减轻渗出，甘露醇250 ml、2次/d、静脉滴注减轻水肿。应用1周后患者体温降至参考范围，颈部疼痛较前改善，四肢活动障碍较前缓解。将治疗方案调整为头孢曲松2.0 g、1次/12 h、静脉滴注联合左氧氟沙星0.5 g、1次/d、静脉滴注，利福平0.6 g、1次/d，多西环素100 mg、2次/d、口服。治疗1个月后复查颈椎MR平扫+增强（2018-06-24，图1D～F）提示C5～6椎体信号异常，椎旁软组织肿胀，累及椎管内硬膜外，颈椎前缘咽后壁软组织肿胀，炎性病变可能性大，与2018-05-30颈椎MR平扫+增强对比病变减轻，脓肿吸收。患者出院，将左氧氟沙星静脉滴注改为0.5 g、1次/d、口服，余抗菌治疗不变。

出院1个月后随访患者恢复良好，无发热，无颈部活动不适感。复查颈椎MR平扫+增强（2018-07-25）提示C5～6椎体、椎间盘及脊髓改变，与2018-06-24颈椎MR平扫+增强对比，病变吸收（见图1G～I）。2个月后随访，复查颈椎MR平扫+增强（2018-09-05）提示C5椎体、椎间盘及脊髓改变，与2018-07-25颈椎MR平扫+增强对比，病变吸收（见图1J～L）。停止治疗，总疗程12周。

表1 血常规、生化及尿常规结果Table 1 Parameters of routine blood，urine and biochemistry tests

2 讨论

布鲁菌病属人畜共患病，广泛流行于世界许多国家，全世界每年新发病例约500 000例［1，3］。新中国成立前本病流行严重，新中国成立后其发病率已明显降低，但近几年我国人畜布鲁菌病疫情明显回升，其中2012—2015年辽宁省报告布鲁菌病患者共计9 247例，年发病率为3.37/10万～6.65/10万［4］。产生疫情回升的主要原因是“不经检疫家畜的自由贸易、交换和流动”。本病人群普遍易感，患者通常与感染布鲁菌的家畜有密切接触史，尤其是牛、羊、猪等，其潜伏期平均2周左右，临床常表现为发热（可持续数日或数周，典型表现为波状热，部分可为低热或不规则热）、多汗、肌肉及关节疼痛、乏力、肝脾及淋巴结肿大、睾丸炎、卵巢炎，少数患者可累及循环、肾脏、神经系统。对于本病的诊断应结合流行病史、临床表现和实验室检查进行综合诊断。

辽宁省是我国布鲁菌病的高发区［4-5］，尤其近几年布鲁菌病更多见于无牛、羊等家畜接触史的普通人群，流行病学史的不确定性增加了本病的漏诊、误诊率。本例患者主要表现为急起高热伴颈椎受累，虽无家畜密切接触史，但入院后血常规正常，肺CT未见炎性改变，脊髓影像学椎体炎症伴椎旁积脓，应该警惕布鲁菌病的可能，进一步检查布鲁菌抗体1∶200阳性，3次血培养均提示马耳他（羊）布鲁菌，布鲁菌病诊断明确。提示对于布鲁菌病流行区出现发热伴椎体炎性损害的患者，即使无牛、羊接触史，也应考虑到布鲁菌病的可能，积极完善相关检查，如血培养、布鲁菌病抗体检测，以尽快明确诊断。

脊髓受累是人布鲁菌病的常见表现，通常发生在流行地区50～60岁人群中，主要包括脊椎炎、椎间盘炎、关节炎、硬膜外脓肿以及脊髓炎等一系列表现［6］。其中，腰椎是最常见受累部位，这可能与其丰富的血液供应和终板退化有关；其次为胸椎，颈椎很少受到影响，但由于可能出现危及生命的并发症，如截瘫和四肢瘫痪等，因而颈椎受累更为危险［7］。本例患者主要以C5～6椎体受累，临床较为罕见，但结合病史特点，持续发热伴颈部活动受限，后续出现肢体活动障碍及神经系统受累表现，影像学检查提示颈椎椎体后缘积脓，血培养阳性支持本病。此类患者主要与结核性脊柱炎进行鉴别，结核性脊柱炎常伴有结核中毒症状，疾病早期即出现椎体塌陷和破坏，椎旁及硬膜外脓肿和椎旁软组织受累区域较大，常伴脊柱旁钙化，可通过病原学检查及影像学相鉴别。

布鲁菌病治疗分为一般治疗及抗菌治疗，其中一般治疗以对症退热、营养支持及维持水电解质平衡为主；抗菌治疗以早期、联合、足量、足疗程用药为原则，常用四环素类、利福霉素类、喹诺酮类及三代头孢类药物，亦可使用氨基糖苷类、磺胺类药物。脊髓损害是导致布鲁菌病患者死亡的重要原因，而早期的积极药物治疗能够避免脊髓受压引起不可逆性损害，但初始治疗不充分时容易发展成慢性布鲁菌病。

目前关于布鲁菌病合并脊髓损害的最佳抗菌治疗组合及治疗持续时间国际上尚未达成共识，治疗时间多为6周～6个月，根据病情需要可酌情延长疗程，以防止复发及发展为慢性布鲁菌病［8-9］。巴西巴拉那州指南中对于神经型布鲁菌病患者推荐采用多西环素+复方新诺明+利福平应用8周［10］。而2017年布鲁菌病诊疗专家共识［11-12］对于合并脊柱炎患者一线抗菌治疗推荐采用多西环素（至少3个月）+庆大霉素（1周）+利福平（至少3个月），或者多西环素（至少3个月）+利福平（至少3个月）+头孢曲松（1个月）。当患者在脊髓或神经根受压引起持续神经功能缺损时，或伴有进行性椎体塌陷或脊柱不稳定且对长期抗生素治疗无效时可采取手术治疗。结合本例患者，以急性脊髓受压为主要表现，排除其他疾病后早期即用多西环素、利福平、头孢曲松联合左氧氟沙星规范治疗，治疗2周时神经受压症状明显改善，治疗8周后脓肿吸收，延长治疗至12周以防止复发。提示对于此类患者，在发病早期积极采取规范药物治疗，完全可以控制病变进展，降低后遗症和手术的发生率，取得满意的治疗效果。

图1 颈椎MR平扫+增强Figure 1 Plain and enhanced MRI of cervical spine

综上所述，布鲁菌病具有流行广、危害大的特点，并发症、后遗症繁多，因而早期诊断、规范治疗尤为重要。本文通过对1例布鲁菌病合并严重颈部脊髓损害致截瘫患者病史及诊疗过程的回顾总结，提示临床医师对于本类患者的诊断需考虑流行病学、临床表现及辅助检查结果进行综合判断，尤其对于合并脊髓损害患者，治疗上更需早期积极规范治疗，尽可能达到临床治愈。

作者贡献：罗准进行文章的构思与设计，文章的可行性分析，文献/资料收集、整理，撰写论文；罗准、王文进行论文、英文的修订；崔巍负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。