COOK双球囊宫腔填塞在前置胎盘剖宫产术子宫下段出血中的应用效果研究

段雅，赵姗，李敏，靳颖，李季滨，王莉，唐增军

本研究价值与局限性：

（1）本研究比较和分析了COOK双球囊宫腔填塞与Bakri球囊宫腔填塞在前置胎盘剖宫产术子宫下段出血中的应用效果，结果显示COOK双球囊在前置胎盘子宫下段出血治疗过程中的止血效果优于Bakri球囊，且不增加手术时间及产褥感染。（2）提出了COOK双球囊宫腔填塞是一种简便实用、成本较Bakri球囊低的应对前置胎盘子宫下段出血的方法。（3）本研究的主要局限性为病例数相对较少，且缺少出院后的追踪随访资料，有待后期进一步研究。

前置胎盘是一种严重的妊娠晚期并发症，近年来由于人工流产、刮宫次数增多、剖宫产率增加及初产妇高龄等原因，其发病率明显增加。前置胎盘孕妇因子宫下段肌组织薄弱、收缩性差，容易发生产后出血。此外，前置胎盘孕妇常合并胎盘粘连或植入，造成胎盘不能完全剥离，发生严重出血，甚至危及产妇生命。目前用于前置胎盘合并产后出血的止血方法较多，首选子宫收缩药物治疗和按摩挤压子宫，如果失败再行其他止血方式治疗，如子宫压迫缝合术、球囊填塞压迫、子宫动脉结扎术、子宫动脉栓塞等［1-4］。经上述治疗后出血仍未控制时则要切除子宫止血。子宫压迫缝合术和子宫动脉结扎术需要手术技巧，且常出现一些并发症，如缝线滑脱引起肠套叠、子宫壁缺血坏死、宫腔粘连、手术副损伤等。子宫动脉栓塞则需要复杂的设备和专业技术人员，且栓塞可能导致卵巢功能受损。球囊填塞压迫止血操作简便、无明显创伤，止血效果明显，国外报道其止血成功率达71%～98%［5-6］。Bakri球囊作为一种专门用于宫腔填塞治疗产后出血的球囊，在治疗产后出血方面取得了较好的效果，目前临床上已普遍应用，然而前置胎盘引起的产后出血主要位于子宫下段，本研究对比分析了COOK双球囊（COOK促宫颈成熟球囊）和Bakri球囊宫腔填塞压迫治疗前置胎盘引起的子宫下段出血的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 前置胎盘孕妇的胎儿、胎盘组织娩出后，给予子宫收缩药物及按摩挤压子宫等治疗后仍有活动性子宫下段出血者。

1.2 排除标准 （1）胎儿、胎盘组织娩出后子宫体及下段无活动性出血或经宫缩药物治疗后出血明显减少者；（2）因子宫体收缩乏力发生产后大出血者；（3）胎盘植入导致的产后大出血者；（4）前置胎盘合并原发性凝血功能障碍或严重的全身性疾病者。

1.3 研究对象 回顾性选取2012年1月—2018年1月在河北省人民医院产科因前置胎盘行剖宫产术的符合研究标准的孕妇78例。其中应用COOK双球囊宫腔填塞压迫止血患者42例（双球囊组），应用Bakri球囊宫腔填塞压迫止血患者36例（单球囊组）。研究对象筛选流程见图1。两组患者的年龄、孕次、产次、孕周、剖宫产次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。本研究经本院伦理委员会批准通过。患者均在治疗前被告知手术基本信息和可能出现的不良反应，并签署知情同意书。

1.4 研究方法 两组剖宫产术中胎儿娩出后常规给予子宫收缩药物治疗，包括静脉注射10 U缩宫素，宫底注射卡前列素氨丁三醇250 µg。如子宫体和子宫下段收缩良好、无明显活动性出血，则不给予其他止血处理；如子宫体收缩良好，但子宫下段仍有活动性出血，且按摩挤压子宫及“8”字局部缝合止血等效果不佳者，则进行球囊填塞压迫止血，球囊类型为COOK双球囊或Bakri球囊。针对球囊宫腔填塞压迫止血失败者，本研究选择子宫捆绑缝合、子宫捆绑缝合+双侧子宫动脉结扎的方法或子宫捆绑缝合+双侧子宫动脉结扎+球囊填塞的方法。如果仍有活动性出血，则行全子宫切除术。

COOK双球囊放置方法：术者经子宫切口将COOK双球囊导管由宫腔插入阴道，台下由1名护士将球囊导管牵拉出阴道，直至阴道球囊牵拉至宫颈外口，宫腔球囊留存于宫腔下段。同时将Foley导尿管去除阀门后由宫腔插入拉出阴道，Foley球囊位于COOK双球囊的宫腔球囊上方，Foley导尿管用来引流宫腔积血。根据子宫下段收缩、出血情况决定COOK双球囊的宫腔球囊注水量，以宫腔下段无肉眼可见出血为目的，一般COOK双球囊的宫腔球囊注射0.9%氯化钠溶液60～80 ml，阴道球囊60～80 ml。宫腔内的Foley球囊注射0.9%氯化钠溶液10 ml用来固定Foley导尿管，引流孔处接一次性引流袋，记录宫腔出血量。常规关闭子宫切口，注意缝合时勿刺破宫腔球囊。完成剖宫产手术。术后给予心电监护，定时查看引流情况，24 h取出球囊。术后第2天查血常规了解白细胞及血红蛋白情况。术后常规应用抗生素3 d预防感染，如患者发热或白细胞计数＞15.0×109/L则延长抗生素使用时间。

Bakri球囊放置方法：经子宫切口将Bakri球囊导管去除阀门后由宫腔插入阴道，手术台下由1名护士将球囊导管牵拉出阴道，接上球囊阀门，向宫腔的球囊内注射0.9%氯化钠溶液100～150 ml，常规关闭子宫切口，根据引流孔出血情况，台下继续注入一定量的0.9%氯化钠溶液。导管引流孔处接一次性引流袋，记录出血量，常规冲洗关闭腹壁切口，完成手术。术后24 h取出。术后护理及抗生素使用情况同双球囊组。

1.3 观察指标 观察两组术中指标（包括手术时间、止血时间、术中出血量、止血有效率和输血率）和术后指标（包括术后24 h出血量、抗生素应用时间、术后感染率、住院天数）。

止血时间：从宫腔球囊开始注入0.9%氯化钠溶液到无肉眼可见出血的时间。术中出血量的评估方法：应用容积法和称重法相结合来计算。球囊填塞压迫止血的疗效评定标准，有效：无肉眼可见出血，阴道出血量＜50 ml/h，子宫收缩好，质硬，出血逐渐减少或停止，生命体征平稳，尿量正常；无效：肉眼可见出血，需其他止血方法继续止血，阴道出血量＞50 ml/h，出血不能控制，生命体征不平稳。

图1 研究对象筛选流程图Figure 1 Flow chart of participants enrollment

表1 双球囊组与单球囊组一般资料比较Table 1 Clinical characteristics of the participants in COOK balloon tamponade and Bakri balloon tamponade groups

表2 双球囊组与单球囊组术中指标比较Table 2 Comparison of the intraoperative indicators between COOK balloon tamponade group and Bakri balloon tamponade group

表3 双球囊组与单球囊组术后指标比较Table 3 Comparison of the postoperative indicators between COOK balloon tamponade group and Bakri balloon tamponade group

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 21.0统计软件进行分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 两组球囊止血无效的患者均经子宫捆绑缝合+双侧子宫动脉结扎后出血控制，均未行子宫切除术。

2.2 双球囊组与单球囊组术中指标比较 两组手术时间、止血有效率和输血率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；双球囊组止血时间及术中出血量少于单球囊组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 双球囊组与单球囊组术后指标比较 双球囊组术后24 h出血量少于单球囊组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组抗生素应用时间、术后感染率、住院天数比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

3 讨论

产后出血是产妇死亡的首要原因，全球约25%的孕产妇死亡是由产后出血造成的［7］。前置胎盘的孕妇易发生产后出血，因为子宫下段组织薄弱、收缩力差，造成胎盘剥离不全，且又不能有效收缩压迫血窦止血。前置胎盘是胎盘植入或胎盘粘连的高危因素，这也是造成产后出血的原因之一。在产后出血的治疗过程中，常规给予药物治疗促进子宫收缩，因子宫下段肌纤维较少，对药物反应差，有时不能有效控制出血，需进一步处理，如宫腔填塞、子宫捆绑缝合、血管结扎、栓塞等。

宫腔填塞与其他止血措施相比，操作简单、创伤小，易于广泛开展。最初临床医生应用纱布宫腔填塞压迫止血，对于子宫收缩乏力及胎盘剥离面出血等原因导致的产后出血，可以直接宫腔填塞纱布压迫出血点及血窦，使出血减少或停止；同时，宫腔填塞纱布可以启动外源性凝血机制，形成血栓发挥止血作用；此外，宫腔填塞刺激子宫体感受器，负反馈于大脑皮质使子宫收缩，起到止血作用。但此方法容易发生隐匿性出血、宫腔积血、严重感染及再次出血等，且纱布取出的过程对患者造成极大痛苦，目前已逐步被宫腔填塞球囊所替代。

临床上用于宫腔填塞的球囊类型多样，有Foley导尿管球囊、避孕套水囊、三腔两囊管、Rusch球囊及Bakri球囊等［8］。其中，Bakri球囊在治疗产后出血方面设计更合理，Bakri球囊是硅胶材质，光滑易取出，且不易引起患者过敏及感染；Bakri球囊最大体积为500 ml，既防止了体积过小压迫止血效果差，又避免了体积过大，造成子宫破裂；此外，其双腔管引流设计可以用来实时监测宫腔内出血情况。Bakri球囊在治疗产后出血效果显著，MAHER 等［9］和NAGAI等［10］报道其治疗前置胎盘大出血的有效率分别为87.5%、90.0%。本研究结果与以上研究结果一致，单球囊组止血有效率为91.7%。然而对于子宫体收缩良好、子宫下段出血的患者应用COOK双球囊效果更佳，有效率高达97.6%。

COOK双球囊为促宫颈成熟球囊，也是由硅胶材料制成的，有1个子宫球囊和1个阴道球囊，其可对子宫下段及宫颈双向压迫。本研究发现双球囊组止血时间明显少于单球囊组，术中出血量及术后24 h出血量明显少于单球囊组。虽然输血人数和止血有效人数两组比较无统计学意义，但双球囊组输血率低于单球囊组，止血有效率高于单球囊组。提示COOK双球囊在前置胎盘子宫下段出血治疗过程中止血效果优于Bakri球囊。分析原因可能为：（1）COOK双球囊双向压迫子宫下段及宫颈，与Bakri球囊相比使子宫下段的出血点及血窦所受压力更大，止血更彻底；（2）由于COOK双球囊的宫腔球囊体积较小，可使子宫下段及宫颈内口胎盘剥离面均受到压迫，故止血效果更好。

COOK双球囊的宫腔球囊使用说明上建议容量为80 ml，然而本研究在台下注入0.9%氯化钠溶液200 ml后，球囊仍可承受很大压力，因此对于子宫体收缩良好，子宫下段出血的产妇，COOK双球囊的使用不受宫腔球囊容量大小的限制。当然，如果前置胎盘的产妇合并子宫体收缩乏力，建议应用Bakri球囊宫腔填塞压迫止血。COOK双球囊没有引流装置，故需同时放置Foley导管用于引流，给临床操作带来不便且增加了手术时间，本研究的结果也表明双球囊组的手术时间略长于单球囊组，但两组比较差异无统计学意义。目前本科室发明了新型双球囊，该球囊增加了宫腔球囊的体积，设计了引流装置，目前该球囊正在制作中，还未应用于临床。

宫腔球囊填塞最主要的并发症是感染，然而本研究球囊放置均是术中由子宫切口放入，术后24 h及时取出，且术后给予抗生素预防治疗，两组均未发生产褥期感染。两组的抗生素应用时间、术后感染率相比，无明显差异。此外，两组患者的住院天数也无明显差异。

总之，COOK双球囊在前置胎盘导致的子宫下段出血应用效果显著，操作简单、方便、快速、安全，且其价格明显低于Bakri球囊。即使止血失败，能立即发现，可借助其他操作进行止血。因此值得临床上推广使用。

作者贡献：段雅负责文章的构思和设计、统计分析、论文撰写；赵姗、李敏进行数据的收集和整理；靳颖进行文献资料的收集和整理；李季滨、王莉进行论文、英文的修订；唐增军进行文章的质量控制和审校，对文章进行整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。