住院患者经鼻套管吸氧舒适度情况及其影响因素研究

竺易君，李萍，韩一平，3*

吸入高于周围环境氧浓度的氧气来改善或预防低氧血症称为氧疗。临床上，氧疗方式多种多样，医务人员通常根据患者的个体化用氧需求选择不同的供氧装置。鼻套管是由一根长1 000～1 500 mm塑料材质的进氧管及2个长度为10 mm的鼻腔输氧管组成（见图1）。使用者仅需将鼻腔输氧管置入鼻前庭处，另一端直接连接在流量计或湿化瓶上即可完成组装。打开流量计后，氧气便从氧气瓶或管道给氧装置进行供氧。鼻套管吸氧因其操作便捷、可及性良好而深受临床医护人员的青睐，是目前临床上最为普及和常见的氧疗方式。但在吸氧过程中，患者常因存在吸氧不适感而拒绝氧疗或减少用氧时间［1-2］。部分学者认为其不适感的产生与其装置的理化性质相关，并提出诸多方式改善上述不适感，但大多较为繁琐且临床普及性欠佳［3-5］。国外一项针对经鼻套管吸氧舒适度的调查研究指出在基础设施相同的情况下，部分治疗因素及患者自身因素同样可能对患者吸氧舒适度产生较大的影响［6］。因此，为进一步了解当前国内住院患者经鼻套管吸氧的舒适度及其他可能潜在影响因素，本研究采用整群抽样的方法选取长海医院的住院患者进行横断面研究，在控制鼻套管理化材质及使用方式后，进一步探索影响吸氧舒适度的其他可能影响因素，旨在降低患者氧疗不适感的发生率，改善其依从性，提高氧疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用整群抽样的方法选取2018-06-05长海医院各科室的住院患者。纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）住院期间遵医嘱予以双腔鼻套管吸氧者。排除标准：（1）存在精神问题者；（2）意识模糊者；（3）认知功能障碍者；（4）昏迷者；（5）不愿接受调查者。共纳入患者329例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究性质 本研究性质为非试验性研究中的描述性研究。

图1 鼻套管的主要结构Figure 1 Main structure of nasal cannula

1.2.2 评测工具 采用自行设计的《住院患者经鼻套管吸氧舒适度调查问卷》进行调查，本调查问卷的制定参照2008年英国胸科协会制定的《成人急诊氧疗指南》［7］及国内外其他相关临床经鼻套管吸氧舒适度的调查问卷，在反复咨询专家的基础上形成。邀请2位呼吸科专家、1位统计学专家、1位临床呼吸治疗师对该问卷的内容效度进行测定，并对个别条目的表述及顺序进行了修改，该问卷效度为0.93。

1.2.3 调查方法与内容 由经过统一培训的全科规培医师对研究对象进行一对一、面对面的问卷调查，调查过程中充分解释问卷，保证调查对象能够准确理解问卷内容。调查问卷共有11项封闭性问题及1项半开放性问题，其内容包括：（1）患者的一般资料：性别、年龄、费用类别、文化程度、慢性鼻炎史、住院情况；（2）患者治疗因素：吸氧体位、吸氧流量、氧疗时程、吸氧频次、吸氧天数；（3）经鼻套管吸氧不适主诉。

1.2.4 经鼻套管吸氧舒适度评价方法 经鼻套管吸氧舒适度以患者在吸氧过程中是否产生不适主诉来评判，如存在1项及以上的不适主诉视为氧疗不舒适，如无任何不适主诉视为氧疗舒适。

1.3 质量控制 成立经鼻套管吸氧舒适度课题小组并对组内所有成员进行统一的调查前培训。调查过程中使用统一的指导性用语，调查对象如对问卷有疑问，采用一致性语言进行解释。当患者填写有困难时，由调查者使用统一性语言询问，患者回答后调查者按照患者的意愿填写。填写完毕后立即检查问卷，有遗漏和明显逻辑错误时现场进行填补和修改，核对无误后回收。所有经鼻套管吸氧舒适度问卷经检查合格后进行编号，并录入EpiData软件，采用双录入方式以检查数据一致性，同时设置合理数据界值和逻辑检查项，数据录入后进行逻辑检查，有逻辑错误者查看原始资料进行更正。

1.4 统计学方法

1.4.1 样本量计算 一般认为多因素分析中样本例数应是研究因素的5～10倍，本研究考虑哑变量在内估计影响因素最多为11个。因此估计最小样本量：11×5=55例；估计最大样本量11×10=110例。本研究经鼻套管吸氧患者为329例，符合最大样本量需求。

1.4.2 数据分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。定性资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（±s）表示；影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查情况 共发放问卷329份，回收有效问卷324份，有效回收率98.5%。324例患者中男187例（57.7%），女137例（42.3%）；年龄23～96岁，平均年龄（59.1±14.9）岁，其中年龄≥65岁178例（54.9%）；有医保304例（93.8%）；文化程度为小学及以下180例（55.5%），初、高中100例（30.9%），大学及以上44例（13.6%）；既往有慢性鼻炎史22例（6.8%）；住院≥2次的患者有58例（17.9%）。324例患者中认为氧疗舒适275例（84.9%），氧疗不舒适49例（15.1%）。

2.2 不同经鼻套管吸氧舒适度患者一般资料比较 不同经鼻套管吸氧舒适度患者性别、年龄、费用类别、文化程度、住院情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同经鼻套管吸氧舒适度患者慢性鼻炎史情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 不同经鼻套管吸氧舒适度患者一般资料比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of general data in patients with different comfort level of oxygen inhalation via nasal cannula

2.3 不同经鼻套管吸氧舒适度患者治疗因素比较 不同经鼻套管吸氧舒适度患者吸氧体位、吸氧天数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同经鼻套管吸氧舒适度患者吸氧流量、吸氧时程、吸氧频次比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.4 患者经鼻套管吸氧不适主诉情况 49例认为氧疗不舒适患者存在多种不适主诉，主要的不适主诉包括鼻咽部干燥、鼻腔异物感、湿化瓶噪声，共记54频次，详见表3。

2.5 住院患者经鼻套管吸氧舒适度影响因素的多因素Logistic回归分析 以住院患者经鼻套管吸氧的舒适度为因变量（赋值：舒适=0，不舒适=1），将单因素分析中有统计学意义的变量及文献回顾可能具有意义的指标（无论在单因素分析时是否有统计学意义）为自变量，包括慢性鼻炎史（赋值：无=0，有=1）、住院情况（赋值：1次=0，≥2次=1）、吸氧流量（赋值：连续性变量）、吸氧时程（赋值：短程=0，中程=1，长程=2）、吸氧频次（赋值：1次/d =0，2次/d =1，≥3次/d=2）及吸氧天数（赋值：连续性变量），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，慢性鼻炎史、吸氧流量、吸氧时程、吸氧频次是住院患者经鼻套管吸氧舒适度的影响因素（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

将吸入高于环境氧浓度的氧气作为治疗疾病的方法距今已有200多年的历史。氧气的疗效不断被认可，然而不少国内外研究指出用氧过程中产生的不适感可导致患者吸氧耐受性下降从而减少氧疗时程甚至中断氧疗，是影响氧疗效果的重要因素之一［1-2，8］。据KAMPELMACHER等［9］统计，有81%的患者在氧疗过程中产生不适感，金敏等［10］对400例住院氧疗患者不适感的调查结果显示：在氧疗过程中不适主诉的发生率为31.0%，其中干燥（17.0%）、异味（10.7%）、噪声（9.5%）的发生率占前3位。本研究结果显示，长海医院住院患者经鼻套管吸氧舒适度尚可，仅有15.1%的患者存在1种或多种吸氧不适主诉，明显低于国内外相关研究结果［9］。分析原因为，本研究拟探索影响经鼻套管吸氧舒适度的可能因素，考虑吸氧时程是其中一项重要变量，故未对其进行限定，因此在研究对象选取上与国内外其他研究主要选取长程氧疗的患者作为研究对象存在一定差异，造成结果不一致。本研究中经鼻套管吸氧不适主诉频次最多的仍为鼻咽部干燥，而鼻腔异物感的发生频次较金敏等［10］研究结果明显上升，可能的原因为其未对氧疗方式进行限定，部分调查对象存在单腔鼻塞法吸氧及面罩吸氧情况，故本研究鼻腔异物感的发生率与其不同。

表3 患者经鼻套管吸氧不适主诉情况Table 3 Unpleasant complaints of oxygen therapy in inpatients via nasal cannula

表4 住院患者经鼻套管吸氧舒适度影响因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influential factors on comfort level of oxygen therapy in inpatients via nasal cannula

表2 不同经鼻套管吸氧舒适度患者治疗因素比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of therapeutic factors in patients with different comfort level of oxygen inhalation via nasal cannula

3.1 慢性鼻炎史与经鼻套管吸氧舒适度关系 本研究中一个显著影响经鼻套管吸氧舒适度的因素为慢性鼻炎史，该结果与近年来一些研究报道相似［10］。慢性鼻炎是指鼻腔黏膜的慢性炎症，根据其病理变化可分为单纯性鼻炎与肥大性鼻炎两类。单纯性鼻炎以交替性、间歇性鼻塞为主要症状，鼻黏膜慢性充血肿胀，鼻底部有黏性分泌物。肥大性鼻炎则以持续性鼻塞为主，鼻黏膜肥大，表面不光滑，如桑葚状。研究指出，经氧气筒或管道提供的氧气通常是干燥的，即便经充分湿滑和温化后，鼻套管吸氧系统仍很难提供符合生理特性湿度与温度的气体［11］。因此患有慢性鼻炎史的患者使用鼻套管吸氧时，更易损伤病变处的黏膜，诱发疾病的发生，引起临床用氧不适。

3.2 吸氧流量、吸氧时程与经鼻套管吸氧舒适度关系CAMPBELL等［6］研究表明在经鼻套管吸氧过程中，低流量的吸氧（吸氧流量≤4 L/min）更能给患者带来良好舒适度体验。本研究结果同样显示吸氧流量及吸氧时程对经鼻套管吸氧舒适度存在影响，且多因素Logistic回归分析表明当吸氧流量每升高1 L/min，发生经鼻套管吸氧不舒适的风险将增加2.5倍；吸氧时程为中程的患者发生经鼻套管吸氧不适感是短程患者的13.751倍，是长程患者的将近30倍。研究表明，临床进行鼻套管吸氧时，鼻腔输氧管大多位于鼻黏膜呼吸部，此处黏膜有着丰富的血管与腺体，可对吸入的空气进行加温和湿润转化［12］。低流量吸氧患者（≤4 L/min）每次从导管内吸入的气体量只占患者潮气量的很少一部分，为2.4%～19.0%［13-14］，黏膜的加温、湿润转化作用可以正常运行。然而随着气流增大，持续时间增强，这种转化作用超负荷，吸入的气体无法及时湿化、温化，从而导致局部黏膜干燥甚至引起黏膜内毛细血管破裂出血，致使患者产生鼻咽部干燥等诸多不适感［15-16］。HOLMES［17］指出即使有充足的加温、加湿处理，吸氧流量＞6 L/min也会引起患者的不适，包括鼻咽部干燥和出血。此外长时间、大气流的冲击感本身并不是一种愉快的体验。

3.3 吸氧频次与经鼻套管吸氧舒适度关系 目前很少见国内关于吸氧频次对舒适度影响的报道，仅少部分学者在阐述氧疗依从性时提及，但大多缺乏数据支持。国外一些权威组织，例如美国呼吸治疗协会（ARRC）、英国胸科协会在历次所颁布的氧疗指南中也未对最适宜频次予以明确［7］。本研究结果显示，绝大多数患者（87.7%）吸氧频数为1次/d，但仍有部分患者因临床不同治疗需求存在多频次吸氧，其中吸氧频次≥3次/d的患者共21例（6.5%），个别患者吸氧频次可达6次/d。

由于鼻腔输氧管的材质大多由塑料或有机玻璃制成，使用之初容易造成鼻腔黏膜短暂的异物感或不适感，但人体的感觉适应性很快会将这种不良感觉自然消除。然而过于频繁的氧疗可使上述不适感在一日内多次出现，不断加深患者对此不适感的印象，最终引起患者重视并提出相关主诉。此外，因多次固定鼻腔输氧管也可导致鼻腔、面部、耳郭等接触部位在内的皮肤反复摩擦而引起疼痛、红肿不适的感觉。本研究按照吸氧频次将患者划分为1次/d、2次/d及≥3次/d来探索吸氧频次是否会对经鼻套管吸氧舒适度产生影响。多因素Logistic回归分析结果显示，吸氧频次≥3次/d的患者发生经鼻套管吸氧不舒适的风险高于吸氧频次为1次/d的患者；同样吸氧频次为2次/d的患者相对于1次/d的患者也处于较高的风险，由此提示高频次的吸氧更容易造成患者临床氧疗不适感。

4 小结

综上所述，本研究显示长海医院住院患者使用鼻套管吸氧的总体舒适度尚可，但仍有待进一步改善。在相同的理化材质及使用方式下，既往慢性鼻炎史和鼻套管吸氧的流量、时程、频次对经鼻套管吸氧舒适度有影响。有慢性鼻炎史及吸氧流量越高、时程越长、频次越多的患者在氧疗过程中更易发生不适感。早在2008年英国胸科协会颁布了《成人急诊氧疗指南》［7］，其对住院氧疗进行规范，明确指出医务人员在实施临床氧疗时应遵循目标氧疗的原则——即在达到目标氧疗的前提下，动态启用、调节、终止氧疗，避免长时程、大流量的过度氧疗给患者带来的危害及不适。同样，经鼻套管吸氧的实施也应遵循上述原则。此外，对于既往有慢性鼻炎史的患者，医务人员应更加谨慎使用鼻套管吸氧或寻找其他氧疗方式来代替。如因病情变化确实需要多频次氧疗时，临床医务人员也应尽量将频次控制在3次以内或适当延长2次氧疗的时间间隔，以减少临床氧疗不适感的产生。

本研究不足之处：

本研究由于人力、物力及医疗授权等限制未能开展随机抽样及多中心调查，所选样本对总体的代表性不够充分。此外，本研究属于观察性研究中的横断面调查，所得结果仅初步提示影响经鼻套管吸氧舒适度的可能因素，证据等级相对较低。后期研究中应进一步开展病例对照试验或临床试验加以证实。

志谢：感谢杨应龙、唐柳娜、袁丹丹、何大洋、芦超越、连碧珺、张涛课题组成员进行相关数据的收集。

作者贡献：竺易君进行文章的构思与设计、统计学处理、结果分析与解释，撰写论文；竺易君、李萍、韩一平进行研究的实施与可行性分析；竺易君、李萍进行数据收集、整理；李萍进行论文修订；竺易君、韩一平负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。