冠状动脉血运重建术致放射性皮炎2例

黄爱玲 聂谦 张宏才 张泉 赵珏

1 临床资料

病例1 患者 男，65岁。因“反复胸闷、气紧1年，复发加重 1 d”入院。患者于1年前出现胸闷、气紧，症状持续数分钟，休息可自行缓解，病程中无胸痛、咳嗽咯痰、头晕头痛等，患者未予重视及诊治。1 d前上述症状加重，遂于2018年1月24日来成都中医药大学附属医院就诊。既往合并高血压病10余年，未规律服用降压药，未监测血压，血压控制情况不详；吸烟史30余年，约10支/d；否认高脂血症、糖尿病等病史；余无特殊。住院后心电图示：窦性心动过缓，偶发房性期前收缩，一度房室传导阻滞，左心室高电压，ST-T段压低0.1～0.3 mV，T波低平或倒置。肌钙蛋白I 1.19 ng/mL（正常值：0～0.01 ng/mL），脑钠肽2821 pg/mL（正常值：0～125 pg/mL）。X线胸片示：双肺中下野炎变。余检验、检查未见明显异常。考虑患者为急性非ST段抬高型心肌梗死，故于2018年1月24日在局部麻醉下行冠状动脉造影示：冠状动脉粥样硬化性心脏病，单支血管病变（累及右冠状动脉），右冠状动脉近端100%闭塞，左心室后支慢性完全闭塞（chroinc total occlusion，CTO）病变。经患者及患者家属签字同意后在右冠状动脉近端行经皮冠状动脉腔内血管成形术（percutaneous intracavitary coronary angioplasty，PTCA）及经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。手术用时约 1 h。术后给予依诺肝素5000 IU、每12 h皮下注射；替格瑞洛90 mg、每日2次，阿司匹林100 mg、每日1次，阿托伐他汀40 mg、每晚1次口服。症状好转后出院。出院后按上述剂量常规口服替格瑞洛、阿司匹林、阿托伐他汀。因患者左心室后支为CTO病变，需择期行左心室后支斑块旋磨术及PCI，故患者于2018年3月6日再次入院进行手术，手术用时约2.5 h。术后继续予以冠心病二级预防用药，于2018年3月18日好转出院。出院后2个月患者家属诉患者背部出现皮肤溃烂，并伴瘙痒、疼痛（图1A）。考虑患者为长时间暴露在X线下导致的放射性皮炎。患者随即至皮肤科进一步诊治，予以相关药物保守营养治疗。出院后3个月患者皮肤溃疡逐渐愈合结痂（图1B）。出院后4个月患者患处皮肤新生组织，痂壳逐渐脱落，但病变处皮肤色素沉着（图1C）。

图1 患者出院后皮肤损伤图像 A．病例1出院后2个月，皮肤溃疡形成；B．病例1出院后3个月，皮肤溃疡愈合结痂；C．病例1出院后4个月，痂壳脱落；D．病例2出院后1个月，出现皮肤色素沉着

病例2 患者 男，46岁。因“胸骨后胀痛 1 d”于2018年3月1日入院，无咳嗽咯痰、胸闷气紧、恶心呕吐等。自诉高脂血症病史10余年，未予重视及治疗；吸烟史20余年，约10支/d；余无特殊。入院第1份心电图示：窦性心动过缓（心率53次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移≥0.05 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联T波低平双向，I、aVL、V3～V6导联Q波异常。舌下含服硝酸甘油后胸痛仍持续不缓解。10 min后第2份心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移≥0.05 mV，V3～V6导联ST段弓背向上抬高≥0.3 mV。肌钙蛋白I 3.6 ng/mL（正常值：0～0.01 ng/mL），肌酸激酶同工酶250 U/L（正常值：0～24 U/L）。余检查、检验未见明显异常。患者心电图有动态改变，心肌损伤标志物升高，考虑患者为急性冠状动脉综合征。遂行急诊冠状动脉造影示：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬高型心肌梗死，单支血管病变（累及左前降支），左前降支近端100%闭塞。家属签字同意后行左前降支PTCA及PCI。术中由于患者罪犯血管难以开通，手术用时约1.5 h。术后给予依诺肝素5000 IU、每12 h皮下注射；替格瑞洛90 mg、每日2次，阿司匹林100 mg、每日1次，阿托伐他汀40 mg、每晚1次口服。于2018年3月9日症状好转出院。出院后1个月患者背部出现方形皮肤色素沉着，考虑为放射性皮炎（图1D）。由于患者皮肤变化处未出现红斑、溃疡等，不伴瘙痒、疼痛等不适感，故未予任何处理，密切观察皮肤变化情况。

2 讨论

PCI治疗冠状动脉狭窄、闭塞是介入心脏病学领域中一个快速发展的领域。但荧光镜和电影摄影程序使正在进行冠状动脉造影的患者暴露于高剂量的电离辐射中，最终可能导致放射性皮炎的发生。放射性皮炎包括多种改变，从红斑、毛细血管扩张、萎缩、色素沉着和色素减退到坏死、慢性溃疡和鳞状细胞癌。病变可在手术后15 d至10年出现［1］。辐射暴露的皮肤改变是由于辐射对组织直接损伤造成的，并具有已知阈值。PTCA与冠状动脉造影相比，可能导致更高水平的放射线，因为前者是更复杂和更长的过程；另一方面，PTCA过程中照射束集中在冠状动脉狭窄处，累积的辐射剂量更容易造成局部皮肤损伤。辐射伤与患者接受X线的剂量呈正相关。但有文献表明，辐射伤与患者的基因相关，并不是每个人接触同等剂量的X线均有辐射伤出现，某些放射敏感基因型患者，DNA修复缺陷会使传统的辐射剂量变得危险，更易出现放射性损伤［2］。具体机制还需进一步研究。辐射诱导的皮肤损伤诊断主要依赖于临床和组织病理学，根据皮肤损伤的位置和详细病史而得。放射性皮炎又可分为急性放射性皮炎和慢性放射性皮炎，治疗原则分为保守营养支持治疗及手术治疗［3］。但放射性皮炎在国内报道较少，国外文献亦不多。在放射学和心脏病学文献中已经记录了在PCI术期间由于长时间接触电离辐射而导致荧光检查引起的放射性皮炎［4-12］。然而，这种现象在皮肤科文献中很少报道。由于放射性皮炎患者经常就诊于皮肤科治疗，因此诊断常常被忽视。对于任何可见位于肩胛骨下方、背部或外侧躯干上不明原因的获得性血管病变、红斑、溃疡等患者，应考虑是否为放射性皮炎［13］。另外，长时间才发病可能也会使诊断成为一项艰巨的任务。

本报告中2例患者均因急性心肌梗死住院，入院后行PCI。由于病变血管的开通时间过长，导致患者出现辐射伤。第1例患者背部皮肤损伤，出现红斑、溃疡伴疼痛、瘙痒，保守治疗3个月后皮肤损伤才逐渐消退，但遗留皮肤色素沉着。第2例患者背部皮肤损伤较前者轻微，主要表现为色素沉着，未出现红斑、溃疡等，不伴瘙痒、疼痛等不适感，故未予任何处理，嘱密切观察皮肤变化。此2例患者病变处皮肤后期转归如何，还需继续追踪观察。

电离辐射对患者可造成损伤，其损伤对介入操作者而言亦是潜在危害。有研究指出，急性照射（患者）剂量达2 Gy时可能造成红斑和白内障，达7 Gy时可造成脱发，达12 Gy时可造成迟发性皮肤坏死；而延缓性照射（工作人员）在3个月内眼晶体的剂量达4 Gy时可能导致白内障［14-15］。放射性损伤在一生中是累积的，执行介入手术的医师应当意识到这些不良反应，并采取措施减少皮肤损伤。为了防止辐射引起的损伤，无论是患者还是术者，辐射剂量必须受到限制和监测。一方面，必须仔细检查患者暴露部位的皮肤，并且使用保护屏蔽，避免高散射区域，必须将射线束限制在最小的视野范围内，可以通过尽量减少透视时间和获取的图像数量来减少患者受到的辐射剂量。另一方面，使用通过质量保证计划控制性能的成像设备，并佩戴个人剂量计，以便了解所接受的辐射剂量。但有效使用这些方法的前提是需要对所有介入心脏病学人员进行适当的辐射防护教育和培训，并提供适当的保护工具和设备［16］。放射性皮炎的早期诊断很重要，可以显著改善患者预后以及减少后期治疗费用。但此并发症重在预防，因此在临床工作中还需要继续探索更系统、更有效的预防措施，同时也期待在基因方面取得进一步研究进展，从而使临床工作更好地服务于患者。