缺血性脑卒中患者社区中医干预模式的构建与意义研究

陶琼英，汤伟

近年来，脑卒中已经占据我国死因首位[1-2]，其中复发性卒中是导致患者残疾及病死的主要原因[3]。随着中医在脑卒中防治工作中作用的提升，中医已经成为脑卒中患者在社区进行康复和二级预防的重要手段[4]，而且已有充分的循证医学证据证明，科学的二级预防可有效减少卒中复发[5]。因此，建立一套缺血性脑卒中患者社区中医干预模式具有重要的现实意义。目前许多社区均在积极探索脑卒中患者的中医干预，已取得初步成效，但仍存在一些问题。尤其是中医干预流程缺乏科学性、规范性[6]，没有形成以脑卒中患者为中心的完整闭环，社区对于如何建立中医干预模式缺乏可供借鉴的流程。本研究通过选取适用于社区的缺血性脑卒中复发风险评估工具，对社区脑卒中患者进行分级管理，并将中医适宜技术应用到脑卒中二级预防中，形成一套系统的缺血性脑卒中患者社区中医干预机制，为后续社区规范化开展缺血性脑卒中患者社区中医干预提供了指导，这对加快社区构建缺血性脑卒中防治管理体系具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 文献回顾法 于2018年8月，以“脑卒中”“二级预防”“中医”为关键词，检索中国知网、万方数据知识服务平台；以“stroke”“secondary prevention”“traditional Chinese medicine”为关键词检索Web of Science、PubMed数据库，对国内外缺血性脑卒中二级预防进行检索，明确缺血性脑卒中二级预防中医干预相关信息及相应的工具。文献纳入标准：（1）有研究开展或文献发表的年限，（2）研究对象为缺血性脑卒中患者，（3）研究干预手段为二级预防；排除标准：（1）重复报道，（2）存在研究设计缺陷或文献质量差，（3）文献类型为综述、病例报道、会议摘要。共检索到343篇文献；剔除重复文献后剩余196篇；初步阅读文章题目及摘要筛选，排除不相关文献、综述类文献、病例报道等，剩余45篇文献；阅读全文进行筛选，符合纳入标准的文献22篇，最终梳理出国内外缺血性脑卒中二级预防工具集合。

1.2 专家咨询法 于2018年9月，通过开展专家会议咨询，邀请3名缺血性脑卒中相关权威的临床专家〔纳入标准：（1）研究领域为脑卒中；（2）具有10年以上工作年限；（3）职称为主任医师或副主任医师；（4）愿意参与本次咨询〕，对国内外缺血性脑卒中二级预防工具集合进行评议，并进行筛选。从简易、有效、可操作性强等3个维度进行评价，采用李克特5级量表评分，3个维度的评分均超过3.5分的工具纳入适用于社区缺血性脑卒中复发风险评估和中医干预工具。

1.3 头脑风暴法 基于1.2的专家咨询结果，于2018年10月，构建缺血性脑卒中二级预防中医干预模式基本框架。通过开展项目小组会议，组织10名项目执行人员（社区脑卒中二级预防执行人员、综合医院脑卒中二级预防执行人员、社区脑卒中二级预防管理人员及综合医院脑卒中二级预防管理人员）进行头脑风暴，对缺血性脑卒中二级预防中医干预模式基本框架中的卒中复发风险评估和中医干预工具进行合理排序和分工。

以患者为中心，明确缺血性脑卒中二级预防中医干预模式中各工具的使用原则与判断逻辑，明确各个工具的具体执行人员和交互原则。

1.4 流程图法 采用Microsoft Visio 2016流程图软件，基于以上步骤，将缺血性脑卒中二级预防中医干预模式转化为标准流程图文档，用于社区中医医师进行缺血性脑卒中二级预防中医干预工作执行参考。

2 结果

2.1 文献回顾结果

2.1.1 缺血性脑卒中复发风险评估模型 参考《中国缺血性脑卒中风险评估量表使用专家共识》[7]及相关权威文献[8-9]，可知当前国际通用缺血性脑卒中复发风险评估工具主要有ABCD3-Ⅰ 模型[10-14]、Essen模型[15-17]、SPI-Ⅱ模型[18-19]。模型相关风险因子对比详见表1。模型的优劣势对比详见表2。

表1 不同缺血性脑卒中复发风险评估模型的风险因子对比Table1 Comparison of risk factors in different risk assessment models for ischemic stroke recurrence

2.1.2 中医干预工具 基于文献回顾结果，梳理了目前脑卒中二级预防中医干预项目，主要包括中药茶饮[20-22]、穴位按压[20]、穴位注射[23-24]、穴位贴敷[25]、中药熏蒸疗法[24，26]、针灸[20]、脉冲电治疗[27]、健脑保健操[28]等。具体项目内容见表3。

2.2 专家咨询和小组会议结果 基于2.1文献回顾结果，通过邀请3名缺血性脑卒中相关权威的临床专家进行现场专家会议咨询，筛选出适用于社区的缺血性脑卒中复发风险评估工具：Essen模型和SPI-Ⅱ模型。之后组织7名项目组成员进行小组会议讨论，对已筛选的缺血性脑卒中复发风险评估工具进行整合与梳理。

表2 不同缺血性脑卒中复发风险评估模型的优劣势对比Table2 Comparison of advantages and disadvantages of different risk assessment models for ischemic stroke recurrence

表3 脑卒中二级预防中医干预工具Table3 TCM intervention tools for secondary prevention of stroke

经过两轮的专家咨询和小组会议讨论，考虑到SPI-Ⅱ模型收纳危险因素的局限性及尚未在各国进行大规模的效度研究并结合当前现实情境，最终选择Essen模型作为社区缺血性脑卒中复发的首要风险评估工具。

同时，鉴于中医技术的学习和掌握难易及社区卫生服务中心的实际情况，选择中药茶饮、穴位按压、健脑保健操作为缺血性脑卒中二级预防中医干预工具。

2.3 中医干预模式具体内容 基于2.2分析结果，采用Microsoft Visio 2016对结果进行梳理，构建缺血性脑卒中二级预防中医干预模式的逻辑图（见图1）和流程图（见图2）。

本研究所构建的缺血性脑卒中二级预防中医干预模式主要分3步执行。

2.3.1 社区缺血性脑卒中二级预防宣教 由中医医师负责通知社区居民，分发《社区缺血性脑卒中二级预防健康教育手册》（由项目组参考缺血性脑卒中相关临床教材和权威期刊文献汇总而成），并现场进行缺血性脑卒中健康宣教工作。

健康宣教过程中，中医医师会询问现场，家中有患缺血性脑卒中的居民可以登记患者姓名和住址，以便后续进行随访。后续随访过程中应让参与患者签署知情同意书。知情同意书包括：（1）中医医师对随访患者进行健康宣讲，告知社区缺血性脑卒中二级预防的目的、意义、参加二级预防的获益及可能的危险，以及《知情同意书》的具体内容和回答居民的疑问；（2）社区缺血性脑卒中患者在自愿的原则下签署知情同意书。

2.3.2 社区缺血性脑卒中患者分级

2.3.2.1 社区缺血性脑卒中患者卒中复发风险评估 对志愿参与社区缺血性脑卒中二级预防的患者，在签署知情同意书之后，由中医医师使用项目组自行设计的《社区缺血性脑卒中二级预防意愿调查问卷》进行数据采集，以了解社区缺血性脑卒中患者的基本健康状况、缺血性脑卒中认知情况及相关风险评估指标。

基于《社区缺血性脑卒中二级预防意愿调查问卷》采集结果，由中医医师根据Essen风险评估模型进行缺血性脑卒中复发风险评估。A组（缺血性脑卒中复发高危人群）：Essen风险≥3分；Essen风险＜3分且首次卒中后6个月内。B组（缺血性脑卒中复发非高危人群）：Essen风险＜3分且首次卒中后超过6个月。

2.3.2.2 社区缺血性脑卒中患者中医干预 由培训合格的中医医师对A组和B组缺血性脑卒中患者均进行中医干预。责任医生在开展门诊或上门随访或在社区定点随访时，要向被管理的缺血性脑卒中患者介绍中医的调理方法，发放中医脑卒中健康教育处方（包括中药茶饮、穴位按压、健脑保健操），并现场进行指导。对于不同风险的社区患者，进行随访干预的频次也不同。A组：每月随访干预1次。B组：每季度随访干预1次。

图1 缺血性脑卒中二级预防中医干预模式逻辑图Figure1 Logic diagram of TCM intervention mode for secondary prevention of ischemic stroke

中医医师记录中医干预指导结果和患者病情变化，并填写《缺血性脑卒中再卒中预防—中医干预情况记录表》，并根据判断标准进行中医干预效果评价和患者脑卒中复发症状筛查。

X组（疑似脑卒中复发）：具有脑卒中复发前兆症状的脑卒中患者。对该组人群，由中医医师开具带有再卒中疑似病例受试者编码的转诊通知单，建议居民持该转诊单，前往指定的二、三级医疗机构进行进一步脑卒中相关检查。

图2 缺血性脑卒中二级预防中医干预模式具体流程Figure2 Specific process of TCM intervention model for secondary prevention of ischemic stroke

Y组（高危人群）：脑卒中复发高危人群中，无脑卒中复发前兆症状的脑卒中患者。对该组人群，由中医医师将相关信息纳入社区缺血性脑卒中复发高危人群库中，进行统一管理和监测。同时进行缺血性脑卒中二级预防健康教育，并每月随访干预1次。

Z组（非高危人群）：脑卒中复发非高危人群中，无脑卒中复发前兆症状的脑卒中患者。对该组人群，由中医医师进行脑卒中二级预防健康教育，并每季度随访干预1次。

2.3.3 社区缺血性脑卒中再卒中确诊和治疗 对于具有脑卒中复发前兆症状的患者，及时送至二、三级医院检查和治疗。在二、三级医院建立脑卒中复发患者绿色通道，由社区卫生服务中心直接送至绿色通道接受检查和治疗；由相关科室医师/专科医生进行确诊评估，并将相应的检查结果记录下来。

M组（再卒中患者）：确诊为再卒中的脑卒中患者。对该组人群，在二、三级医院进行治疗，治疗后稳定的恢复期患者转诊至相应社区卫生服务中心，并由二、三级医院专家制定成熟的社区卫生服务中心的中医药治疗、康复方案。同时进行缺血性脑卒中二级预防健康教育，并每月随访干预1次。

N组（缺血性脑卒中复发高危人群）：非再卒中的脑卒中患者。对该组人群，直接转回居民所在的社区卫生服务中心，纳入社区缺血性脑卒中复发高危人群库中，进行统一管理和监测。同时进行缺血性脑卒中二级预防健康教育，并每月随访干预1次。

3 讨论

3.1 缺血性脑卒中二级预防中医干预模式构建的实用意义根据《中医药发展战略规划纲要（2016—2030年）》[29]和《上海市中医药事业发展“十三五”规划》[30]提出的加强心脑血管病等重大慢病的中医药防治任务要求，探索规范的脑卒中社区二级预防与康复治疗的中医干预方案和模式具有重要意义。

缺血性脑卒中二级预防中医干预模式的建立，是始终以患者为中心，从社区健康宣教、社区缺血性脑卒中复发风险评估、社区缺血性脑卒中患者分级、社区中医干预等过程中，基于文献回顾、经两轮专家咨询与头脑风暴，结合社区实际能够提供的中医干预工具，从而初步构建了切实可行、分工明确的社区缺血性脑卒中二级预防中医干预模式。该模式是通过社区卫生服务中心的中医医师对社区缺血性脑卒中患者进行健康教育、中医干预、病情监控等工作，及时发现缺血性脑卒中患者复发风险，并将疑似脑卒中复发患者转诊至二、三级医院确诊治疗，形成分工合理、衔接紧密的缺血性脑卒中再卒中预防机制。

缺血性脑卒中二级预防中医干预模式的建立，为社区开展缺血性脑卒中二级预防中医干预提供了规范。由于现实条件的限制，本研究中使用的中医干预方案可能并不适用于其他社区。中医干预方案的选取可以综合考虑患者病情、患者需求情况及社区资源等方面的因素，制定出个性化的中医干预方案，并应用到中医干预模式中。

随着缺血性脑卒中二级预防中医干预模式的完善，社区可以构建信息化系统，根据患者病历数据进行脑卒中复发风险智能分级，实现社区缺血性脑卒中二级预防的信息化管理，搭建社区缺血性脑卒中患者信息化管理平台。此外，本研究提供的中医干预模式对其他疾病防治管理工作也具有参考意义。

3.2 本研究不足 一套适用于缺血性脑卒中二级预防的中医干预模式，必须要经过设计开发-实证-升级改良的不断循环过程。由于缺血性脑卒中二级预防中医干预模式初次建立，并未对社区缺血性脑卒中患者的中医适宜技术需求情况及干预后相应中医适宜技术的掌握情况进行调查分析，制定的中医干预方案可能并不适用于社区的所有缺血性脑卒中患者。此外，缺血性脑卒中复发前兆症状筛查还未制定统一标准，可能存在转诊过度或未及时转诊等问题。因此，本研究提供的中医干预模式还需要进一步完善。

同时值得注意的是，本研究建立的缺血性脑卒中二级预防中医干预模式，由于初次建立和使用，可能存在中医医师能力不足，分级转诊衔接不完善等问题。

3.3 下一步工作 本研究建立的缺血性脑卒中二级预防中医干预模式，其实际实施效果目前还需要实证数据验证。目前该流程已应用于实际工作中，后续将通过相应的数据采集分析，进行流程的有效性分析。

作者贡献：陶琼英、汤伟进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，负责文章的质量控制及审校；陶琼英进行数据收集及整理，统计学处理，结果的分析与解释，撰写论文，进行论文的修订，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。