室间隔缺损患儿合理手术年龄的探索

黄坚鹄，王 伟，于新迪，张海波，徐卓明，蔡及明

先天性心脏病仍是发生率最高的先天畸形，其中室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）是最常见的先天性心脏病之一，虽有部分病例可以自行愈合，但大多数患儿依然需要手术治疗。尽管随着手术技术的进步，目前VSD患儿的手术预后已有了显著改善，然而，对于手术时机的选择仍旧没有统一的定论。合理选择手术时机对于改善患儿预后、提高医疗质量和效益十分有帮助。因此，本研究对上海儿童医学中心近年来VSD的诊疗情况进行分析，为合理手术时机的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究资料及分组 本研究选取了2014年7月至2017年12月期间就诊于儿童医学中心胸外科，以VSD作为主要诊断患儿共2 551例，其中男性1 405例，女性1 146例。将患儿手术年龄作为节点，将患儿分为5个组，＜3个月（1组）、≥3～＜6月（2组）、≥6～＜12月（3组）、≥1～＜3岁（4组）、≥3岁（5组）。

1.2 纳入与排除标准 ①纳入标准：所有患儿均主要诊断为VSD，伴或不伴有房间隔缺损、动脉导管未闭。②排除标准：曾于外院接受手术治疗，合并除房间隔缺损和动脉导管未闭以外的其他先天性畸形，术前需要呼吸机或强心药物支持，存在严重感染，有明显肝肾功能损伤。

1.3 数据采集 记录各年龄组患儿术中转流时间、阻断时间、术后监护室时间、术后并发症发生情况、术后住院天数、以及住院费用信息。医疗费用以最高组为100%，其余组用相应百分比表示。

1.4 统计学方法 统计学分析采用基于SPSS 22.0 software （IBM SPSS Inc.，Chicago， IL，USA）分析数据。对患者基本信息进行描述性分析，组间对比采用Bonferoni法，并采用方差分析进行比较，为体现数据集95%的置信区间，计量资料以均数±两个标准差（±2SD）表示，计数资料以及发生率等则采用Pearson X2检验进行统计检验，所有检验均采用双侧检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病例一般资料 本研究共纳入病例2 551例，按排除标准排除病例288例，最终纳入研究2 263例。其中平均身高、体重、体质量指数（BMI）等见表1。

表1 各组患儿基本信息

2.2 手术指标 随着患儿年龄增长、术中转流时间、阻断时间、ICU监护时间、住院天数以及总治疗费用呈递减趋势。对五组患儿进行组间对比统计学分析显示，6个月以上的各组患儿，其术中转流时间、阻断时间以及总治疗费用要短于6个月以内的各组患儿，而相较于1岁以内的各组患儿，1岁以上的患儿在ICU监护时间、住院天数更短，相应的组间差异有统计学意义。见表2。

2.3 并发症发生率的比较 对本组病例在感染、术后肺高压危象、肝肾功能、循环以及神经系统相关并发症等进行统计，分析结果显示，感染、术后肺高压的发生率在各年龄组患儿间存在差异。其中，以1组的患儿感染发生率最高，达53.71%，随年龄升高，感染发生率逐渐降低，各年龄组间存在显著差异（P＜0.001）。在术后脑出血和肺高压危象发生率上，虽然统计结果显示在组间有或接近有统计学差异，但由于发生率较低，为散发病例，所以临床意义不大。不过需要注意的是，3岁以上患儿的肺高压危象发生率接近2%，而3岁以下患儿肺高压发生率都在1%以下，可能提示年龄大的患儿容易发生肺高压危象。见表3。

表2 围术期临床医疗数据及效益相关指标（±2SD）

表2 围术期临床医疗数据及效益相关指标（±2SD）

注：各P值为与前一组比；∗总费用按1组为100%，以此换算各组的百分比。

项目 1组（n＝175） 2组（n＝519） P值 3组（n＝557） P值 4组（n＝641） P值 5组（n＝371） P值转流时间（min） 53.09±32.06 51.75±36.64 1.000 46.68±28.96 ＜0.001 45.58±33.55 1.000 44.39±30.00 1.000阻断时间（min） 30.85±21.74 30.22±24.28 1.000 27.32±20.72 ＜0.001 25.88±23.51 0.266 24.51±19.98 0.609术后 ICU 时间（h） 86.32±79.86 63.79±91.70 ＜0.001 40.27±76.10 ＜0.001 28.93±60.06 ＜0.001 25.13±39.46 1.000术后住院时间（d） 9.70±5.87 8.34±6.57 ＜0.001 7.52±5.16 ＜0.001 6.57±3.54 ＜0.001 6.27±2.76 0.576总费用∗（%） 100±40.56 91.67±56.43 0.001 88.15±56.27 0.048 87.11±63.24 0.540 85.65±61.91 0.442

3 讨 论

VSD是最常见的先天性心脏病之一，在新生儿中发病率约为1.45%［1］。相当部分的患儿需要手术治疗。目前，对于VSD的患儿何时进行手术干预仍旧缺乏统一认识。而合理手术时机的选择，对于患儿术后的快速恢复，减少术后并发症以及整体医疗效率的提高十分有帮助。因此，VSD患儿合理手术年龄的选择显得尤为重要。

表3 并发症发生率统计［n（%）］

本研究将VSD患儿按照年龄进行分组，对比各组患儿的相关指标发现，1岁以上的各组患儿的术后呼吸机使用时间、术后ICU监护时间以及术后住院天数均短于1岁以内的各组患儿，尤其是术后ICU监护时间随着手术年龄的增长明显缩短。表明1岁以后进行手术，患儿术后恢复更快。各年龄组患儿在术后并发症发生率上也存在差异，VSD患儿在1岁以后接受手术，术后感染的整体发生率要低于1岁以内的手术患儿。尽管术后肺动脉高压危象只是少数散发案例，但是3岁以上患儿术后肺高压危象的发生率显著高于3岁以下的各组患儿。本研究中，各组患儿术后脑出血的发生率低，为散发案例，缺乏临床意义。

考虑到目前多数研究证实，先天性心脏病患儿术后并发症与体外循环时间有关［2］，本研究同样发现各组患儿术中转流时间、阻断时间之间存在具有统计学意义的差异，相较于6个月以上的各组患儿，6个月以下的患儿术中转流时间、阻断时间更长。因此，笔者推测，术中转流时间以及阻断时间的缩短有助于患儿术后快速恢复以及减少术后并发症的发生。神经系统并发症作为体外循环术后常见且较严重的并发症之一，一直受到广泛关注。因本文是回顾性研究，未能对神经系统进行全面评估，但现有研究发现，先天性心脏病手术体外循环期间可以观察到神经损伤相关指标的升高［3-4］，术中缺血缺氧损伤、栓塞均可引起大脑损伤，而体外循环时间的缩短有利于减少患儿手术相关性脑损伤。近期国外内研究发现，手术年龄小、体重低也是术后神经系统并发症发生的危险因素［5-6］。

在总治疗费用上，小于6个月的各组患儿的治疗费用要高于6个月以上的各组患儿。考虑到治疗费用是患儿整体住院经过的体现，笔者认为，这与随着患儿年龄增长，术后恢复时间的缩短，以及术后并发症发生率的降低有关。

本研究虽然分析了2 000余例VSD患儿的围手术期资料，但由于是回顾性研究，依然存在一定的局限性。首先，没有考虑VSD的大小和分流情况，其次，没有出院后随访资料，特别是没有神经系统随访资料，最后，本研究也只是单中心研究，没有多中心的验证资料。

4 结 论

1岁左右的患儿进行VSD修补术，手术时间较短，术后并发症较少，费用较低。建议没有明显伴发症状的VSD患儿在1岁左右进行心内缺损修补手术。

致谢：上海森亿医疗科技有限公司