体外膜氧合辅助支持治疗儿童急性爆发性心肌炎

朱小龙，张文龙，许振强，张 军，梁 飞，王正军，张海洲，张 刚，邹承伟，许崇恩

急性爆发性心肌炎（fulminant myocarditis，FM）起病急，病情凶险，若不能得到及时诊治患者可在数天或数周内死亡。活检病理证实FM估计占所有心肌炎发病率的10%和占新发心力衰竭发病率的0.9%［1］由于可植入性的心室辅助装置暂时在国内无法实施，而体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作为一种机械循环辅助方法，可有效保证患者心、肺、脑等重要脏器的氧供和血供，可替代全部或部分心肺功能，使受损脏器获得充分的休息时间，帮助功能受损器官快速康复。山东省立医院心脏大血管外科在2013年7月至2018年6月期间经ECMO辅助支持成功救治3例急性FM患者，将临床观察经验与教训总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 3例女性急性FM儿童患者，年龄12岁、13岁、14岁，符合中华医学会爆发型病毒性心肌炎的诊断标准［2］。患者在入院前一周内有发热、咽痛等上感样表现，随之出现胸闷气急等症状，2～4 d后临床症状加重，伴心源性休克、急性肺水肿，其中1例心脏骤停，2例Ⅲ度房室传导阻滞，有心电图改变，伴肌钙蛋白Ⅰ（troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CKMB）升高，心脏超声发现左心室腔比同龄儿童略有扩大。所有患儿在ICU内给予血管活性药多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺素，呼吸机联合充分镇痛、镇静，给予甲强龙40 mg 2次／d和丙种球蛋白注射液0.40 g／kg用以减轻心肌水肿及提高患者被动免疫。其中2例患者予床边连续血液净化，控制液体出入量和保持内环境稳定；1例心脏骤停5次，行紧急体外心肺复苏术（external cardiopulmonary resuscitation，ECPR），伴有心源性休克和多器官功能不全（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。

1.2 ECMO设备与建立 使用Jostra-Rotaflow离心泵和ECMO套包（德国 MAQUET公司），以及美敦力和爱德华公司生产的动静脉插管。3例均采用静脉-动脉（veno-arterial，V-A） ECMO 模式。

1.3 ECMO管理 ①抗凝管理：普通肝素抗凝，初期每隔2 h、中后期每隔4 h复查活化凝血时间（activated coagulation time，ACT），依据ACT 检测结果调整肝素用量，ACT目标值维持 160～200 s。②流量管理：初期（≤24 h），血泵流量较高，为心输出量的50%～70%。视患者血流动力学变化情况，逐步减少、甚至停用血管活性药物使用；中期（24～96 h），依据心脏功能以及血流动力学恢复情况，将血泵流量下调至心输出量的50%或以下。若患者血流动力学不稳定，可给予小剂量正性肌力药物；后期（＞96 h），将血泵血流量减至心输出量的20%～30%，若患者血流动力学不稳定，适当增加血管活性药物和正性肌力药物。③按保护性肺通气策略进行机械辅助通气，潮气量6 ml／kg，吸入氧浓度30%～50%，频率10～12次／min，根据血气分析结果适当微调呼吸机参数。④每日常规进行心肌酶谱、血常规、凝血功能、肝肾功能、血气分析、血流动力学检查。⑤每日床旁彩超检查：评价心脏结构、左室射血分数（left ventricular enjection fraction，LVEF）、容量负荷、肺水的变化，评定心脏功能恢复情况。⑥每天复查床边胸片，了解双肺渗出及心脏影像学变化。

1.4 ECMO撤机条件 血泵流量逐渐下调至 20 ml／kg、LVEF＞35%、MAP＞60 mm Hg、脉压差基本接近正常范围、CVP≤12 mm Hg、血管活性药物如多巴胺+多巴酚丁胺在 10 μg／（kg·min） 以下、颈内静脉血氧饱和度＞70%、乳酸＜2 mmol／L。稳定 4 h后撤除 ECMO［3］。

2 结 果

2.1 ECMO插管情况和参数 3例 患者均行V-A ECMO。其中，1例行同侧股动、静脉切开置管，1例行左侧股动脉插管、右侧股静脉插管，1例行右侧股静脉插管、右侧颈内动脉插管。动脉插管口径为15～17 Fr，静脉插管口径为 15～19 Fr。 1例患者股动脉置管后，足背动脉压力＜50 mm Hg，为了避免同侧下肢缺血坏死，在同侧股动脉远端置入一根旁路灌注管，为远端肢体供应血液。其余2例未行同侧肢体远侧灌注置管。其中2例为股动静脉切开置管，1例为股动静脉穿刺置管。外科手术切开直视下股动静脉置管需要72 min左右，超声引导下股动静脉置管需要30 min。ECMO泵速 3 000～1 000 r／min，血泵流量 2.90～0.50 L／min， 支持时间 120～164 h。

2.2 ECMO治疗期间患者病情的演变 ① ECMO

运行前，尽管使用了大剂量血管活性药物，3例患者休克状态未得到纠正，心衰标志物脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）和心肌损伤标志物（cTnI、CKMB）明显升高，心脏超声提示存在严重心肌收缩功能障碍，左心室有轻度扩大。② ECMO治疗早期，3例患者的血流动力学明显好转，LVEF改善不明显。③ECMO治疗中期，2例患者血流动力学保持稳定、LVEF有所好转；1例患者血流动力学稳定后因左室后负荷太重，又趋于不稳定，且LVEF继续减低。观察12 h后急行右上肺动脉插管引流减压，LVEF才趋于稳定回升。④ECMO治疗后期，3例患者血流动力学保持稳定，LVEF明显改善；CKMB降至正常，cTnI仅轻度升高，BNP下降明显（见表1）。

2.3 临床转归 3例患者均成功撤机，生存出院，成功率为100%。在随后2～47个月的随访中未发现慢性心衰、心脏扩大、严重心律失常，恢复正常生活和学习，LVEF为57%～68%，左室舒张末内径为40～42 mm。

2.4 并发症 1例股动静脉切开置管患者在ECMO初期出现切口渗血，给予抗纤溶药物和补充纤维蛋白原后，不再继续渗血。其中1例因左室后负荷太重发生心肌抑制，出现左室胀满、主动脉瓣不能开闭、左室内出现红细胞集聚发生云雾状影，给予右上肺动脉引流减压，避免了左室不可逆损害。1例股部切口出现淋巴漏，给予缝合、加强营养治疗后痊愈。

表1 3例爆发性心肌炎患者ECMO辅助治疗前后各指标的变化

3 讨 论

FM在当今医疗条件下仍然是高危疾病，迅速恶化的血流动力学与异常的电生理活动，是此类疾病的高病死率直接相关因素［4］。本研究中运用 VA ECMO成功救治3例FM患者，主要有以下体会。

在3例FM患者中，1例心源性休克、心跳骤停合并多脏器功能衰竭、2例心源性休克合并Ⅲ度房室传导阻滞。3例患者随着患者心脏功能的恢复，在5 d左右均成功撤机。近年来，由于ECMO管理技术的进步和改善，ECMO相关并发症得到了控制和减少。因此，当儿童出现急性FM时、且正性肌力药物不足以稳定患儿循环动力学的情况下，可以考虑立即进行机械循环辅助。由于FM病程有自限性特点，如果能在心脏收缩力最低时，给予患者机械循环辅助，则患者心脏的泵功能则有可能会自发地逐渐恢复［5］。本研究中的3例患者随着 ECMO的辅助，LVEF逐渐回升，血肌酐、乳酸水平显著降低，受损心肌度过了水肿高峰期（4～5 d左右），心肌功能逐步恢复，5～6 d成功撤机。这与国外主流研究结果相一致［6］。

FM患者常规胸外按压CPR很难恢复有效循环或自主心律。Chiu［7］和胡伟航［8］等人先后报道了 3例因FM发生心跳骤停患者在CPR后实施ECMO，患者恢复自主循环，最后康复出院，未发现远期有脑功能异常。本研究中1例FM患者发生5次心跳骤停后快速安装ECMO，也得以改善心律、稳定血流动力学，最终存活，且无近期与远期脑部损伤后遗症。这结果得益于尽量缩短 CPR时间及尽早建立ECMO来保证有效的脑灌注压，使患者获得短期及长期受益。

国际体外生命支持组织登记的历年经ECMO治疗小于18岁的重症心肌炎患者的生存率为61%～67%。本研究中的ECMO治疗成功率达100%，笔者考虑与明确诊断、把握时机、及早ECMO治疗有关。Beurtheret等研究发现在ECMO治疗难治性心源性休克ECMO启动时机是FM患者院内病死率最主要的独立危险因素［9］，也提示及早实施ECMO辅助是治疗成功的关键。另外，这高成功率也与本组的病例数目较少有关。或许日后随着病例数量的增加，适应证的放宽，并发症发生率也许会增加。

ECMO治疗改善FM患者的长期预后。日本学者发现经ECMO救治的FM患者早期存活率可达71%，且经过长达4年随访，患者心脏收缩功能恢复良好，本研究中的3例FM患者经过ECMO治疗，生存出院，在随后2～47个月的随访中，未发现遗留严重心律失常、慢性心衰和心脏扩大，且可正常生活和学习，提示ECMO治疗不仅降低FM患者早期病死率，而且改善其长期预后。

本研究中3个病例未发生严重的并发症，是治疗成功的重要原因。切口渗血和淋巴漏在加强抗纤溶、补充纤维白蛋白及加强营养支持后很快解决。在这3例患者中，唯一潜在真正影响预后的是ECMO增加了左室后负荷，使1例患者心肌出现功能顿抑，如果不及时处理则加重左室功能失代偿，导致ECMO辅助支持治疗失败。由于及时发现问题，放置了右上肺动脉引流，避免了左室泵功能的衰竭。

综上所述，ECMO是抢救重症FM的可靠的机械循环辅助方法，可作为FM心源性休克时的一线治疗选择。但由于本研究样本量过小，无法对ECMO辅助支持治疗FM做出全面总结分析，希望今后有机会继续累积病例，进行更精准、全面的分析。