超声辅助下喉罩定位用于腹腔镜手术的对比研究

黄枚娇 严峰 王浩杰

[摘要] 目的  觀察超声定位喉罩位置在腹腔镜手术中的应用效果。 方法 选取我院2017年9月1日～2018年8月31日期间腹腔镜胆囊切除手术患者60例，随机分为对照组和试验组各30例。对照组全麻诱导插入喉罩后传统方法定位，试验组全麻诱导插入喉罩后采用超声定位。比较两组患者定位成功后的气道密封压、术中不同时间点的气道峰压（Ppeak）和呼末二氧化碳分压（PetCO2）以及观察和记录术中胃肠胀气和术后患者咽喉痛等并发症的发生率并比较。 结果 两组皆能安全地完成手术，试验组的呼吸道密封压明显高于对照组（P<0.05），气腹前（T1）及气腹后（T3）两组呼吸力学参数差异无统计学意义（P>0.05），气腹后10 min（T2），两组患者Ppeak和PetCO2 较气腹前及气腹后明显升高且对照组升高更明显，差异具有统计学意义（P<0.05），试验组在术中胃肠胀气方面发生明显少于对照组（P<0.05）。 结论 超声应用于喉罩定位成年患者喉罩位置效果较好，有利于提高喉罩通气的质量。

[关键词] 超声;喉罩;定位;腹腔镜

[中图分类号] R614.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）14-0120-04

[Abstract] Objective To observe the effect of ultrasonic positioning of laryngeal mask position in laparoscopic surgery. Methods 60 patients with laparoscopic cholecystectomy from September 1， 2017 to August 31， 2017 in Yuyao People's Hospital were selected. They were randomly divided into control group and experimental group. The control group was treated with traditional method positioning after induction of general anesthesia and laryngeal mask insertion. The experimental group was treated with ultrasound positioning after induction of general anesthesia and laryngeal mask insertion. Airway sealing pressure after successful positioning， airway peak pressure （Ppeak） and end-tidal carbon dioxide partial pressure（PetCO2） at different time points during operation between two groups were compared. The flatulence during operation and postoperative patient's throat pain were observed， recorded and compared. Results Both groups could safely complete the operation. The respiratory sealing pressure of the experimental group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. There was no significant difference between the pre-pneumoperitoneum （T1） and the post-pneumoperitoneum （T3） respiratory mechanical parameters （P>0.05）. At 10 min （T2） after pneumoperitoneum， Ppeak and PetCO2 in the two groups were significantly higher than those in the pre-pneumoperitoneum（T1） and the post-pneumoperitoneum（T3）. Ppeak and PetCO2 of the control group increased significantly， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The flatulence of the operation in the experimental group was significantly less than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Ultrasound applied in laryngeal mask positioning adult patients has good effect on laryngeal mask position， which is beneficial to improve the quality of laryngeal mask ventilation.

[Key words] Ultrasound; Laryngeal mask; Positioning; Laparoscopy

喉罩是介于气管插管和面罩之间的通气工具，操作简单，对咽喉部刺激小，对循环影响轻微[1]，广泛应用于各种日间手术。喉罩的正确位置是进行有效正压通气的前提下，尤其对于腹腔镜气腹会升高气道压、增加反流误吸风险的外科手术，对喉罩气密性要求更高。目前超声可视化技术在气道管理中广泛应用[2-7]，其高度的软组织分辨力，可无创且实时观察到舌体、会厌、声带、甲状软骨、气管和食道[8]等结构。在本文中主要通过对我院接受腹腔镜胆囊切除术的患者进行对照研究，探讨超声定位喉罩在腹腔镜手术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院 2017年 9月1日～2018年8月31日期间接受腹腔镜胆囊切除术患者60例，年龄28～58岁，平均（47.14±6.31）岁，体重50～76 kg，平均（58.08±6.59）kg，ASAⅠ～Ⅱ级，Mallampati气道分级Ⅰ～Ⅲ级，无特殊咽喉部病史，无上呼吸道感染、哮喘及其他择期手术禁忌证。其中男31例，女 29 例。经医院伦理委员会批准（批准文号20160901），经患者及家属知情同意后，采用单纯随机分组方式分为两组，每组各30例，对照组采用传统方法定位，试验组采用超声引导下喉罩定位。喉罩置入操作次数超过3次为置入失败，改行气管插管。对照组有1例患者置入失败，改为气管插管导管通气，退出研究。两组在年龄、性别、体重、ASA分级、Mallampati 气道分级和手术时间方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 麻醉方法

诱导前准备可视喉镜、环甲膜穿刺包等相关急救设备。所有患者均未用术前药。入室后常规开放静脉，监测心率、血压、脉搏氧饱和度、呼吸末二氧化碳。麻醉诱导前吸入纯氧，氧流量5 L/min，静脉顺序注射咪达唑仑0.05 mg/kg、阿托品 0.01 mg/kg、丙泊酚1.50 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg。面罩通气4 min 后选择4号Supreme双管喉罩，采用气囊充气式插入法（不抽出气囊内空气），尖端及两侧涂抹适量石蜡油润滑。将头轻度后仰，左手拇指和食指将下颌向上向外提起，右手执喉罩进入口腔，将其尖端指向硬腭并顺生理弯曲往下送至不能送入为止。所有操作均由熟练的麻醉医师实施，喉罩位置正确后进行固定，连接麻醉机控制通气，潮气量10 mL/kg，呼吸频率12次/min，呼吸比1∶2。术中以丙泊酚（4.0～7.0） mg/（kg·h），瑞芬太尼（0.006～0.010） mg/（kg·h）持续微泵静脉注射维持麻醉，诱导后30～40 min追加顺苯磺酸阿曲库铵2.5～5.0 mg。术毕待患者呼吸动度良好，潮气量达术前水平，脱氧10 min SpO2>95%以上拔除喉罩，观察10 min送麻醉复苏室继续观察。

1.3 定位方法

1.3.1 对照组  传统方法定位喉罩，判断位置标准：胸廓起伏良好，PetCO2监测显示波形正常，气道峰压低于20 cmH2O，口内无异常气流声，听诊两侧呼吸音对称、清晰[9]。

1.3.2 试验组  使用便携式超声仪器（SonoSite公司）高频探头（6～13 MHz）观察喉罩和会厌、食管的位置关系，适当旋转喉罩使之达到一个理想位置[10-11]：食道甲状腺横切面喉罩尖端塞住食道上端的开口;颈部纵切面喉罩袖口头端与会厌舌骨平面紧靠且喉罩连续性好;颈部正中横切面喉罩头端袖口在舌根附近且旋转度（a）≤10°。

1.4观察指标

1.4.1 气道密封压测定[12]  两组患者喉罩定位完成后，先停止机械通气，关闭通气环路内的呼气活瓣，将新鲜气流量调至5 L/min，气道压力逐渐上升，直至口咽部出现漏气，此时的平台气道压力即为气道密封压，记录气道密封压数值。若气道密封压超过40 cmH2O或SpO2<95% 或HR<60次/分，则停止气道密封压测定。

1.4.2 呼吸力学参数及并发症记录  记录气腹前T1、气腹中（充气后10 min）T2、气腹后（放气腹后5 min）T3的气道峰压（Ppeak） 和PetCO2的变化。同时记录术中气腹后手术医生判断胃肠胀气情况：对手术野无影响者为优;对手术野有一定影响，但无需胃肠减压者为良;对手术野严重影响需胃肠减压者为差。记录拔除前后是否出现呛咳、反流、恶心、呕吐及误吸等。术后24 h内随访有无咽喉痛、腹胀及腹痛等并发症。

1.5 统计学方法

采用EXCEL 2003 进行数据录入，SPSS 20.0统计学软件进行处理。计量资料通过正态性及方差齐性检验后采用两独立样本t检验;计数资料采用四格表χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者气道密封压比较

对照组<20 cmH2O 7例; ≥20 cmH2O 22例，平均（25.17±4.82）cmH2O;试验组<20 cmH2O 1例;≥20 cm H2O 29例，平均（28.50±4.68）cmH2O;在测量气道密封压的过程中，无一例患者出现SpO2降低和 HR减慢。两组比较差异有统计学意义（P<0.05），试验组喉罩气密性更好，见表2。

2.2 两组患者不同时间点气道峰压Ppeak和PetCO2比较

气腹前（T1）及气腹后（T3）两组呼吸力学参数差异无统计学意义（P>0.05），气腹后10 min（T2），两组患者Ppeak和PetCO2 較气腹前及气腹后明显升高且对照组升高更明显，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3兩组患者术中胃肠胀气情况比较

对照组有9例需放置胃引流管行胃肠减压，试验组有2例需放置胃引流管行胃肠减压。拔管时对照组有1例出现呛咳，而试验组无（P>0.05）。拔除后对照组发生咽喉痛7例，试验组发生咽喉痛2例（P>0.05）。两组都未出现反流误吸、恶心呕吐、腹胀及腹痛等并发症。两组在术中胃肠胀气方面比较差异有统计学意义，试验组明显较低（P<0.05），见表4。

3 讨论

腹腔镜手术全身麻醉采用喉罩通气技术，相比气管内插管具有刺激性小、患者耐受性好、血流动力学更稳定、并发症更少的优点[13]，但因为放置位置不当引起喉罩周围漏气，返流和误吸致气道梗阻增加围术期气道管理的风险性。目前国内外有应用纤维支气管镜对喉罩进行常规定位后调整以提高其理想解剖位置率[14-15]，但纤维支气管镜判断喉罩解剖位置时，只能观察会厌声门与喉罩罩口的相对位置，不能全面了解喉罩与咽喉部的解剖结构;同时纤维支气管镜属侵入性检查，检查过程中可导致通气中断，尖端有致口咽、气道、食管损伤的风险。而超声具有高度的软组织分辨力，可以实时无创观察喉罩与舌体、会厌、气管和食管等上呼吸道结构的相对位置[16-17]。本研究表明，超声引导下由于各个喉罩面与患者解剖结构对位良好，气道与食管口能很好隔离，有效避免喉罩内旋转及打折的情况发生，机械通气时气道密封压明显高于对照组，达到比较好的通气效果。这与Gupta等[18]的研究一致。

腹腔镜术中常用二氧化碳气腹。人工气腹后腹内压升高，导致膈肌上抬，肺顺应性下降，表现为气道阻力较气腹前显著增加，二氧化碳吸收形成高碳酸血症，PetCO2明显升高，这就要求喉罩与气道之间有很好的密封性，能有效隔离呼吸道和消化道，有效防止正压通气时的气体溢漏造成的胃胀气、严重时甚至引起反流并致误吸。本研究结果显示，与对照组对比，超声引导组气腹中（T2）的气道峰压（Ppeak）和PetCO2较低，在排除其他增加气道阻力的情况下反映了喉罩的对位更理想，通气情况更好。两组气腹前（T1）和气腹后（T3）的气道峰压（Ppeak）和PetCO2比较差异无统计学意义（P>0.05），说明未气腹前，膈肌运动正常，肺顺应性正常，即使喉罩位置不是理想状态，对其通气未产生较大影响。

从并发症的发生情况显示：试验组术中胃肠胀气明显少于对照组，从而降低了发生反流误吸的风险以及术后腹胀腹痛的发生。呛咳、咽痛等并发症的发生，与置入时操作不当，反复盲目调整位置以及过高的囊内压有关[19-20]。由于超声能直视下准确定位，避免了盲目调整位置及增加罩体囊内压的措施，从而减少喉罩对咽喉部长期高压力压迫，可以减少患者咽喉损伤并发症的发生率。由此说明，应用超声检查通过食道甲状腺横切面、颈部纵切面、颈部正中横切面全面观察喉罩所在的解剖位置，及时予以调整，可避免多次反复操作，提高喉罩放置的理想率。

综上所述，超声检查可以较全面观察喉罩的解剖位置，比临床判断能更好检出喉罩非理想位置情况，有利于提高通气的质量，减少并发症的发生，值得临床应用及推广。

[参考文献]

[1] Jadhav T，Sriganesh K，Reddy M，et al. Comparative study of fiberoptie guided versus intubatin laryngeal mask airway assisted awake orotracheal intubation in patients with unstable cervical spine[J]. Minerva Anestesiol，2017，83（8）：804-811.

[2] Munir N，Hughes D，Sadera G，et al. Ultrasound-guided localisation of trachea for surgical tracheostomy[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol，2010，267（3）：477-479.

[3] Adhikari S，Zeger W，Schmier C，et al. Pilot study to deternline the utility of point-of-care ultrasound in the assessment of difficult laryngoscopy[J].Acad Emerg Med，2011，18（7）：754-758.

[4] Chou HC，Tseng WP，Wang CH，et al. Tracheal rapid ultrasound exam（T.R.U.E）for confirming endotracheal tube placement during emergency intubation[J].Resuscitation，2011，82（10）：1279-1284.

[5] Hui CM，Tsui BC. Sublingual uItrasound as an assessment method for predicting difficult intubation：A pilot study[J].Anaesthesia，2014，69（4）：314-319.

[6] Siddiqui N，Arzola C，Friedman Z，et al.Ultrasound improves cricothyrotomy success in cadavers with poorly defined neck anatomy：A randomized control trial[J].An-esthesiology，2015，123（5）：1033-1041.

[7] Pinto J，Cordeiro L，Pereira C，et al.Predicting difficult laryngoscopy using ultrasound measurement of distance from skin to epiglottis[J].J Crit Care，2016，33：26-31.

[8] Stafrace S，Engelhardt T，Teoh WH，et al.Essential ultrasound techniques of the pediatric airway[J].Paediatr An-aesth，2016，26（2）：122-131.

[9] Nekhendzy V，Ramaiah VK，Collins J，et al.The safety and efficacy of the use of the flexible laryngeal mask airway with positive pressure ventilation in elective ENT surgery：A 15-year retrospective single-center study[J].Minerva Anestesiol，2017，83（9）：947-955.

[10] 周振鋒，严敏，郁丽娜，等.超声定位成年患者喉罩位置的效果与纤维支气管镜比较[J].中华麻醉学杂志，2013， 33（4）：466-469.

[11] Kim J，Kim JY，Kim WO，et al.An ultrasound evaluation of laryngeal mask airway position In pediatric patients：An observational study[J].Anesth Analg，2015，120（2）：427-432.

[12] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2014：1029.

[13] Hu LQ，Leavitt OS， Malwitz C，et al. Comparison of laryngeal mask airway insertion methods，including the external larynx lift with pre-inflated cuff，on postoperative pharyngolaryngeal complications：A randomised clinical trial[J]. Eur J Anaesthesiol，2017， 34（7）：448-455.

[14] Chandan SN，Sharma SM，Raveendra US，et al.Fibemptic assessment of laryngeal mask airway placement：A comparison of blind insertion and insertion with the use of a laryngoscope[J].Maxillofae Oral Surg，2009，8（2）：95-98.

[15] Lin BC，wu RS，Chen KB，et al.A comparison of the classic and a modified laryngeal mask airway（OPLACTM）in adult patients[J].Anesth Analg，2011，l 12（3）：539-544.

[16] Wang JA，Wang CY，Hang YN.Application of ultrasound technique in airway management[J].Int Anesth Resus，2011，32（5）：566-569.

[17] Tsui PH，Wan YL，Chen CK.Ultrasound imaging of the larynx and vocal folds：Recent applications and developments[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2012， 20（6）：437-442.

[18] Gupta D，Srirajakalidindi A，Habli N，et al.Ultrasound confirmation of laryngeal mask airway placement correlates with fiberoptielaryngoscope findings[J].Middle East J Anesthesiol，2011，21（2）：283-287.

[19] Kang JE，Oh CS，Choi JW，et al.Postoperative pharyngolaryngeal adverse events with laryngeal mask airway（LMASupreme）in laparoscopic surgical procedures with cuff pressure limiting 25cmH2O：Prospective，blind，and randomized study[J].Scientific World Journal，2014，2014：709-801.

[20] Belen JM，NunezM，Anta D，et al. Comparison of Laryngeal mask airway supreme and laryngeal mask airway proseal with respect to oropharyngeal leak pressure during laparoscopic cholecystectomy：A randomised controlled tria[J].Euro J Anaesthesiol，2013，30（3）：119-123.

（收稿日期：2018-09-05）