高强度聚焦超声治疗引产后胎盘植入30例临床观察

吴 妍，叶小凤，李秀云，高祖标，韩 芳，林思瑶，叶敏婷，卢逸静 （广东省佛山市禅城区中心医院妇产科，广东佛山 528031）

胎盘植入是由于胎盘绒毛侵入子宫肌层产生的异常胎盘附着，主要为原发的子宫内膜发育不全或创伤的子宫内膜损伤所致。近年来，随着剖宫产及引产等宫腔操作数量的不断上升，胎盘植入患病率也随之逐年上升。对胎盘植入最理想的治疗方法应该是既能完整去除植入的胎盘组织，又可以保留患者的生育功能。本研究拟采用随机对照的方法，比较高强度聚焦超声治疗(HIFU)与经典的子宫动脉栓塞术(UAE)在引产后胎盘植入治疗中的有效性及安全性。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选择2014年1月－2018年2月在佛山市禅城区中心医院引产后胎盘植入患者60例，纳入标准[1]：(1)经正规中期引产第3产程处理，胎盘娩出后检查发现胎盘未完全娩出和/(或)产后出现腹痛、不规则阴道出血、月经不恢复症状；(2)经彩超证实官腔内残留胎盘组织，存在丰富血流信号，且与肌层分界不清，有侵入性改变。排除标准[2]：⑴残留胎盘面积过大(大于宫腔面积的1/2)或过小(小于3 cm×3 cm)者；⑵声通道不佳，如盆腔曾接受过大剂量放疗或腹壁有大面积手术瘢痕者；⑶合并严重内外科疾病者；⑷合并感染、活动性大出血或存在感染及大出血的潜在风险。本研究经医院伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书。60例患者按随机数字法分为治疗组和对照组。两组患者的年龄、孕周、孕次、产次、身体质量指数、官内残留胎盘面积、病灶区域血流信号、血人体绒毛膜促性腺激素(human cho-rionic gonadotropin，HCG)等资料差异均无统计学意义(P均>0.05)，详见表1。

表1 两组患者的临床资料比较 (±s，n=30)

表1 两组患者的临床资料比较 (±s，n=30)

指标年龄孕周孕次产次BMI/(kg/m2)治疗组29.37±4.57 20.37±5.48 3.35±1.37 1.10±0.67 22.74±3.82对照组29.08±4.12 21.02±6.02 3.02±1.28 1.17±0.54 21.55±2.98胎盘残留面积/cm27.07±4.527.21±4.83)10 752.7±6 537.212 977.0±5 288.7血HCG/(μg/L

1.2 治疗方法

治疗组：患者取平卧位，采用超声探查肿物，精确定位后采用普罗惠仁超声聚焦机(深圳市普罗医学股份有限公司)开始治疗。超声发射频率为(1.2±0.18) MHz，功率最大为(5 000±1 000) W/cm2，焦距13 cm内，发射时间0.1～0.2 s，间隔时间0.1～0.2 s，发射次数8～15次，换能器功率10%～100%，治疗范围覆盖胎盘植入组织。

对照组：采用SIEMENS Artis dFA 平板减影血管造影机。常规动脉穿刺后，根据胎盘植入的位置，确定靶向血管，使用直径为1～3 mm 的新鲜明胶海绵颗粒阻塞子宫动脉的小分支，阻断胎盘植入部位的血供，达到消融治疗的目的。两组患者术后3 d内均常规给予静脉滴注缩宫素、预防感染及补液治疗，必要时给予镇痛等对症治疗。术后均当即行盆腔彩色多普勒超声检查，观察胎盘组织血流灌注情况；术后第2天常规复查血常规及生化常规，术后2～7 d动态监测血HCG，以了解残留胎盘滋养细胞活性，术后7 d后每3天复查HCG 1次，直至HCG恢复正常。两组患者术后7 d复查盆腔彩超，以了解胎盘组织宫内残留情况。

1.3 观察指标

两组治疗前后彩色多普勒超声提示病灶区域血流信号、胎盘自行排出率、胎盘排出时间、HCG降至正常时间、宫腔感染率、正常月经来潮时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件，数据采用t检验及χ2检验进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胎盘血流信号

两组患者胎盘植入区域出现血流灌注者少于同组治疗前(均P<0.05)，两组同期血流灌注信号情况的差异没有统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 两组治疗前后胎盘血流信号的比较 (例)

2.2 临床疗效

治疗组坏死胎盘自行排除率为90.0%(27/30)，明显高于对照组的53.3%(16/30) (P<0.01)；术后宫腔感染率(13.3%，4/30)与对照组 (21.3%，7/30)的差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组胎盘排出时间长于对照组，HCG降至正常时间短于对照组(P<0.05)；两组正常月经来潮时间的差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

3 讨论

胎盘植入是引产后出血主要原因之一，处理不当可导致失血性休克，甚至需切除子宫，严重者可危及产妇生命，是妇产科少见而严重的并发症。现阶段子宫切除术仍是合并无法控制大出血胎盘植入的首选治疗方法[3]。子宫切除术技术成熟，出血少，但术后患者丧失生育能力及正常的生理周期，不易被患者及家属接受。随着经济的发展，人民对生活质量要求的提高，保守治疗也越来越受到医患双方的重视。常用保守药物治疗多为化疗药，存在不良反应大、起效慢、感染增加的风险。目前对于引产后的胎盘植入，较好的保守治疗是子宫动脉栓塞术，将出血动脉从末端栓塞至主干，能快速止血，促使胎盘组织坏死脱落，治疗效果较为确切，但也有误栓及卵巢功能受损等可能的不良反应[4-6]。HIFU作为一种新兴的无创胎盘植入治疗手段，其治疗原理是利用超声波在生物组织内具有良好的方向性、组织穿透性和可聚焦性等物理特征，通过特定的超声波换能装置以及准确定位，将体外低能量超声波聚焦在植入部分胎盘组织，瞬间产生60～100 ℃高温，通过焦点区超声波产生的热效应、空化效应、机械效应和声化效应，使病灶内组织发生不可逆的凝固性坏死，逐渐形成点－线－面－体的病灶坏死范围，从而阻断胎盘与子宫肌壁间的血液循环，最终使胎盘萎缩或消失，而周围组织仅出现局部温度轻度升高，从而避免损伤病灶以外的组织[7]。

表3 两组患者临床疗效的比较 (±s，n=30)

表3 两组患者临床疗效的比较 (±s，n=30)

组别治疗组对照组P值胎盘排出时间/d 28.35±11.32 8.75±2.41<0.01 HCG降至正常时间/d 10.27±1.55 16.38±2.19<0.05月经来潮时间/月5.65±2.79 6.28±3.05>0.05

本文结果显示，与治疗前相比，两组患者的胎盘植入区域血流灌注均明显较少(P<0.05)，而同期组间的差异无统计学意义(P>0.05)，提示HIFU与UAE在促进胎盘凝固性坏死方面有相同的疗效，与付晓敏[2]研究结果相一致。治疗组HCG降至正常时间明显短于对照组(P<0.05)，提示HIFU在促进HCG恢复正常方面优于UAE，可作为引产后胎盘植入的首选治疗方法。治疗组的胎盘自行排出率和胎盘排出时间均明显高于对照组(P<0.05或0.01)。这主要与我们对于两种方法治疗后清宫术时机的选择差异有关。既往学者研究显示HIFU治疗后胎盘植入让胎盘自行排出时间并没有增加出血和感染的风险[8]，所以HIFU组患者绝大部分我们都待其自行排出；而对于UAE患者，因担心明胶海绵在一段时间后被吸收，届时血管再通会增加出血的风险，所以在治疗1周后残留胎盘组织排出欠佳的UAE患者我们选择早期行清宫术，没有给患者留下足够的胎盘自行排出或吸收的时间，因此UAE患者自行排除率低，胎盘排出时间短。治疗组术后宫腔感染率和正常月经来潮时间与对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示尽管HIFU组患者胎盘排出时间远长于UAE组，但并没有增加术后宫腔感染率，对卵巢功能的恢复也无明显影响。治疗组HCG降至正常时间明显低于对照组(P<0.05)，我们考虑由于HIFU的能量仅是作用于胎盘组织，不同于UAE存在误栓及卵巢功能受损的可能，所以HIFU在促进卵巢功能恢复正常方面优于UAE。

综上所述，HIFU 作为一种非侵入性的治疗手段，在治疗引产后胎盘植入方面具有安全、有效及恢复快等优点，既可以达到治疗的目的，又可以保留生育器官及其功能的完整性，为要求保留生育功能的患者提供了一种全新的治疗模式，具有良好的临床应用价值。