两种疲劳量表在类风湿关节炎患者中应用的信效度检验

高蕾，钟碧柳，余春燕，张琳，刘琴

疲劳（fatigue）作为类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）临床观察指标和缓解指标是患者最常见的主诉之一，一般认为是一种压倒性、持续性的疲劳感，休息后不能缓解，极大降低了个体体力和脑力工作的能力［1］。疲劳表现出的不可控性、不可预测性等特点给患者的生活、身心、认知、工作等方面造成了严重损害［2-3］。如何根据研究目的科学选择量表是临床研究中疲劳评估首先遇到的问题。目前，国外用于评估RA患者疲劳的工具较多，常用的有单维度的疲劳-视觉模拟评分量表（Visual Analog Scales，VAS）、慢性病治疗功能评估-疲劳量表（Functional Assessment Chronic Illness Therapy-Fatigue，FACIT-F）、Bristol类风湿关节炎患者疲劳多维度问卷（the Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue Multi-Dimensional Questionnaire，BRAF-MDQ）以及多维疲劳量表（the Multi-dimensional Assessment of Fatigue，MAF）［4］等，但国内针对疲劳量表开发和应用的研究较少，因此，本研究旨在检验中文版FACIT-F和BRAF-MDQ两种量表在测定我国RA患者疲劳的信效度，通过比较两种量表的适用情况，为国内RA患者疲劳评估工具的选择提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样方法，于2017年7月—2018年3月选取在广东省惠州市第一人民医院接受住院及门诊治疗的281例RA患者为研究对象。其中男72例，女209例；年龄19～87岁，平均年龄（59.1±12.7）岁；文化程度：小学及以下42例（14.9%），初中100例（35.6%），高中大专及以上139例（49.5%）；在职50例（17.8%），不在职231例（82.2%）；医疗保险246例（87.5%），自费35例（12.5%）；病程3个月～40年，平均（7.8±9.4）年；晨僵时间＜15 min 136例（48.4%），16～59 min 77例（27.4%），≥1 h 68例（24.2%）；关节功能：Ⅰ级92例（32.7%），Ⅱ96例（34.2%），Ⅲ级74例（26.3%），Ⅳ级19例（6.8%）。纳入标准：（1）诊断符合1987年美国风湿病协会（ARA）分类标准［5］的RA患者；（2）年龄≥18岁；（3）意识清楚，有一定的阅读理解和言辞表达能力；（4）自愿参加本研究。排除标准：（1）患有焦虑、抑郁等精神疾病或认知障碍；（2）合并其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、多发性硬化症、原发性干燥综合征等；（3）合并癌症、慢性疲劳综合征、维持性血液透析等其他易导致疲劳的关节外疾病；（4）因创伤、手术等其他原因导致躯体疼痛；（5）非RA导致的躯体残疾影响躯体功能的患者。本研究获得本院伦理委员会审批及患者知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 该调查表由研究者自行编制，包括患者的人口社会学资料，如性别、年龄、文化程度、工作状况、医疗保险等，以及疾病相关资料，包括病程、晨僵时间、关节功能分级（Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作；Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限；Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限；Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限）。

1.2.2 FACIT-F 该量表于1997年由YELLEN等［6］首次用来评定癌症贫血患者的疲劳程度，是癌症治疗功能（the Functional Assessment in Cancer Therapy，FACT）测试系统的一部分，继而也将其应用于慢性病患者疲劳程度的评估。量表共13个条目，评估过去7 d疲劳对患者生理、功能、心理及社交等方面的影响。采用0～4评分法，0代表一点也不，4代表非常，得分越高，表明患者的疲劳程度越轻。英文版FACIT-F在RA患者中验证具有良好的信效度［7］，中文版FACIT-F在维持性血液透析患者中应用内部一致性系数为0.929，重测信度为 0.965［8］。

1.2.3 BRAF-MDQ 该量表于2010年由NICKLIN等［9］设计，共20个条目4个维度，测量躯体（条目1～4）、生活（条目5～11）、认知（条目12～16）、情感（条目17～20）4个方面，用于评定RA患者过去7 d的疲劳程度。条目1采用0～10评分法，条目2采用0～7评分法，条目3采用0～2评分法，其他条目采用0～3评分法，0代表完全没有，3代表非常，总分0～70分，得分越高，疲劳程度越重。总量表的Cronbach's α系数为0.93，躯体、生活、认知、情感4个维度的Cronbach's α系数范围为0.71～0.92；量表的重测信度为0.95，各维度重测信度为0.89～0.94［10］，具有良好的结构效度，与其他疲劳相关测量工具的效标关联效度良好。本研究与该量表原作者取得联系并获得中文版量表的使用权。

1.2.4 其他测量工具 健康调查简表-生理机能领域（Short Form Health Survey Questionnaire 36 Physical Functioning，SF-36 PF）用于评价RA患者躯体功能［11］。疼痛-VAS为一个长为10 cm（100 mm）的标尺，0代表无痛，10代表难以忍受的剧烈疼痛，用于评估RA患者疼痛程度［12］。疲劳-VAS用于评估RA患者疲劳程度［13］，由于该量表应用广泛，因此在本研究中作为评价外在效标的工具。

1.3 资料收集方法 为避免信息偏倚，研究者将疲劳量表装订成两种先后顺序不同的调查问卷，严格按照纳入排除标准进行发放，采用统一指导语，问卷当场发放，患者独立完成问卷的填写，如在填写过程中发现问题，由研究者予以解释；对书写有困难的患者，研究者可根据患者的选择代为填写。填毕立即收回检查，若有遗漏项目请患者予以补充，本研究共发放问卷290份，收回有效问卷281分，有效回收率为96.9%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据录入及统计学分析，符合正态分布的计量资料以 （±s）描述，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）描述，计数资料采用频数、百分比描述。（1）项目分析：将中文版FACIT-F与中文版BRAF-MDQ总分排序后，以最高的27%及最低的27%作为高分组和低分组，总分以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；（2）探索性因子分析：计算KMO值及Bartlett's球形检验χ2值，通过主成分分析和最大方差正交旋转的方法，特征根＞1，提取公因子；（3）效标关联效度：中文版FACIT-F与中文版BRAF-MDQ与SF-36 PF、疼痛-VAS、疲劳-VAS得分的相关性采用Spearman秩相关分析；（4）信度分析：采用Cronbach's α系数及重测信度，考虑两种疲劳量表仅用于测量过去7 d的疲劳情况，因此重测信度测量时间选择在调查当天间隔至少1 h。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 项目分析 高分组中文版FACIT-F与中文版BRAFMDQ总分高于低分组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 低分组与高分组中文版FACIT-F与中文版BRAF-MDQ总分比较（±s，分）Table 1 Comparison of the total scores of the Chinese version of FACIT-F and BRAF-MDQ between low and high score groups

表1 低分组与高分组中文版FACIT-F与中文版BRAF-MDQ总分比较（±s，分）Table 1 Comparison of the total scores of the Chinese version of FACIT-F and BRAF-MDQ between low and high score groups

注：FACIT-F=慢性病治疗功能评估-疲劳量表，BRAFMDQ=Bristol类风湿关节炎患者疲劳多维度问卷

组别 中文版FACIT-F 中文版BRAF-MDQ例数 总分 例数 总分低分组 75 15.2±5.8 78 6.4±3.3高分组 79 45.3±2.9 76 48.0±9.2 t值 40.412 37.696 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 探索性因子分析

2.2.1 中文版FACIT-F KMO值为0.94，Bartlett's球形检验χ2=4 414.15，P＜0.001，可以进行探索性因子分析。主成分分析法共抽取1个公因子，各条目因子负荷范围为0.563～0.941，累积方差贡献率为71.40%。

2.2.2 中文版BRAF-MDQ KMO值为0.97，Bartlett's球形检验χ2=6 129.41，P＜0.001，可以进行探索性因子分析。主成分分析法共抽取2个公因子，累积方差贡献率为73.53%。源量表中躯体、生活两个维度被划分为公因子1，各条目因子负荷范围为0.615～0.804；认知、情感两个维度被划分为公因子2，各条目因子负荷范围为0.565～0.868。

2.3 效标关联效度 中文版FACIT-F总分为35（23，41）分；中文版BRAF-MDQ总分为24（11，37）分，躯体生活得分为11（5，16）分，认知情感得分为3（1，6）分；SF-36 PF得分为55（20，85）分；疼痛-VAS得分为4（2，6）分；疲劳-VAS得分为4（2，6）分。FACIT-F总分与SF-36 PF得分呈正相关，与疼痛-VAS得分、疲劳-VAS得分呈负相关（P＜0.05）；BRAF-MDQ总分、躯体生活得分、认知情感得分与SF-36 PF得分呈负相关，与疼痛-VAS得分、疲劳-VAS得分呈正相关（P＜0.05，见表 2）。

表2 中文版FACIT-F及中文版BRAF-MDQ得分与SF-36 PF、疼痛-VAS、疲劳-VAS得分相关性分析（rs值，n=281）Table 2 Correlation analysis between the Chinese version of FACIT-F，Chinese version of BRAF-MDQ and SF-36 PF，fatigue-VAS，and pain-VAS

2.4 信度分析

2.4.1 中文版FACIT-F 量表内部一致性Cronbach's α系数为0.965，删除一项后Cronbach's α系数波动范围为0.960～0.966，各条目得分与总分相关性分析r值为0.577～0.926（见表3）。随机选取20例RA患者当天间隔至少1 h重新调查，组内相关系数（ICC）为0.967。

2.4.2 中文版BRAF-MDQ 量表内部一致性Cronbach's α系数为0.956，躯体生活、认知情感两个维度的Cronbach's α系数分别为0.929、0.948，删除一项后Cronbach's α系数波动范围为0.962～0.953，各条目得分与总分相关性分析r值为0.686～0.902。随机选取20例RA患者当天间隔至少1 h重新调查，量表ICC为0.962，躯体生活、认知情感维度ICC为0.968、0.954。

3 讨论

3.1 量表内容 FACIT-F和BRAF-MDQ是目前国外针对RA患者疲劳的相关研究中应用最广泛的量表。FACIT-F作为一种普适性量表已在系统性硬化症［14］、癌症、脑卒中［15］、炎症性肠病［16］等多种疾病中验证具有良好的信效度，目前已被翻译成60多种语言。BRAF-MDQ是西英格兰大学风湿免疫学教授Sarah Hewlett团队于2010年编制的针对评估RA患者疲劳症状的特异性量表［9］，目前官方已将该问卷翻译成30多种语言供各国学者研究使用。量表在长度、调查时间、评价方法以及信效度情况均相似，两种量表均含有测定生理、认知、情感、社会等方面的条目，BRAF-MDQ另有评价疲劳程度和疲劳持续时间的条目，对患者疲劳情况进行细分，如沐浴、穿衣、思考等，但其语句比较冗长，其中条目8（您因为疲劳而避免安排活动吗？）、条目9（疲劳影响了您的日常生活吗？）、条目10（您因为疲劳而取消活动安排吗？）、条目11（您因为疲劳而拒绝邀请？）4个条目存在语义重复。与BRAF-MDQ不同，FACIT-F语句简洁，但条目9（我白天也得睡觉）表述缺乏敏感性，存在歧义。FACIT-F和BRAFMDQ主要项目比较见表4。

3.2 量表效度 本研究采用项目分析、结构效度和效标关联效度对中文版FACIT-F和中文版BRAF-MDQ在RA人群中的应用情况进行评价。结果表明，两种量表均满足项目分析方法所设定的条件，条目设置合理，能够准确测量研究概念并鉴别高分组与低分组。探索性因子分析表明，两种量表均满足探索性因子分析的条件，即因子负荷均＞0.400，且累积方差贡献率＞40.00%［17］。中文版FACIT-F共提取1个公因子，累积方差贡献率为71.40%；中文版BRAF-MDQ共提取2个公因子，累积方差贡献率为73.53%，源量表中躯体、生活两个维度合并为公因子1，认知、情感维度合并为公因子2，这可能是由中西方文化和言语理解差异所造成，但组成公因子中的各条目相关性较高，表明所测得的心理特质具有一定的同质性，后续可行验证性因素分析进一步检验其量表结构。效标关联效度用于反映量表测量的准确性。目前，临床上并没有评估RA患者疲劳的“金标准”，鉴于单维度疲劳-VAS在国内外研究中应用广泛，因此，本研究选用其作为评价外在效标的工具。一般认为，r＜0.400为弱相关，r值0.400～0.600为中度相关，r＞0.600为高度相关［18］。本研究结果显示，中文版FACIT-F总分、中文版BRAF-MDQ总分及各维度得分与疲劳-VAS得分呈高度相关，与SF-36 PF、疼痛-VAS得分呈中度以上相关，说明疲劳不仅是区别于躯体功能、疼痛的另一概念，并且受上述变量影响。

表3 中文版FACIT-F的内部一致性分析（n=281）Table 3 Internal consistency analysis of the Chinese version of FACIT-F

表4 FACIT-F和BRAF-MDQ主要项目比较Table 4 Comparison of major items between FACIT-F and BRAF-MDQ

3.3 量表信度 信度是指使用某种研究工具所获得结果的一致或准确程度。本研究采用Cronbach's α系数评定内在信度，重测信度评定外在信度。经检验，两种量表的Cronbach's α系数均在0.900以上，说明量表一致性较好，删除某项后Cronbach's α系数并未见明显升高或降低，表明各条目间内部一致性较高。各条目得分与总分的相关性良好，表明单个条目与总量表具有相同的特性。ICC主要应用于评价不同测定方法或评定者对同一测量结果的一致性或可靠性［19］，随机选取20例RA患者当天间隔至少1 h重新调查中文版FACIT-F、中文版BRAF-MDQ，ICC均＞0.750，说明重测信度良好［20］。

综上所述，两种疲劳量表应用于RA患者均具有良好的信效度。FACIT-F条目简洁易懂，适用范围广，可以应用于RA患者疲劳的大样本调查；BRAF-MDQ内容涉及全面具体，适合做深入的研究。此外，本研究属于横断面研究，两种量表对于临床治疗前后比较以及观察治疗过程中症状的缓解或改善情况等，即变化的敏感性并未进行比较，后续研究可以以此为依据进一步探索。

作者贡献：高蕾进行文章的构思、设计与撰写论文；钟碧柳进行论文的修订；余春燕负责文章的质量控制及审校；张琳、刘琴进行数据收集和整理，统计学处理。

本文无利益冲突。