云南宁蒗地区摩梭人和普米族人就医方式调查

张海音，仲 华，林媛媛，曾贤威，徐 莉，冯国华，卫芋君，杨建中

昆明医科大学第二附属医院精神科，昆明 650101

求医行为是当一个人感到生病时，为了达到确认疾病存在和寻求减轻疾病痛苦的目的，而主动采取的行动[1]。患病后，尤其是精神疾病，患者本人或家属的处理方式常反映他们对疾病的认识及该地区的经济及文化背景。摩梭人作为中国少数现存的母系氏族社会，其就医方式如何？同时，摩梭人和普米族人的聚集地较近，目前大多数聚居在泸沽湖流域宁蒗县永宁乡，普米族人有什么样的就医方式，摩梭人和普米族人患病时的就医方式有无差异，甚少见研究报道。为了解摩梭人和普米族人患小病、大病及精神疾病时的首选就医方式，本课题组于2016年10月16日至29日对宁蒗县摩梭人和普米族人聚居性最高的泸沽湖流域进行了相关调查。

资料和方法

资料来源以永宁乡≥15岁的本户籍常住摩梭人和普米族人为调查对象。永宁乡下属6个行政村(永宁村、温泉村、泥鳅沟村、拖支村、落水村、木底箐村)，摩梭人总人口7129人，男3460人，女3669人；普米族总人口2318人，男1105人，女1213人。

抽样方法采用多阶段随机抽样方法，以永宁乡6个行政村(永宁、温泉、泥鳅沟、拖支、落水、木底箐)为抽样框架。第1阶段，抽取行政村。根据永宁乡共6个行政村，从中随机抽取4个行政村；第2阶段，抽取户。根据当地村委会的登记信息，登记好该调查地点摩梭人和普米族人居住的户及户数，在抽取的4个行政村中，每个村按随机抽样方法抽取150户摩梭人、70户普米族人；第3阶段，抽取被调查者。入户后，将该户15岁及以上人口编号，然后用随机数字表抽取被调查对象，每户随机抽取2人。摩梭人拟定抽样人数1200人，实际调查人数1121人，脱落率6.58%。普米族人拟定抽样人数560人，实际调查人数548人，脱落率0.98%。受访前受访者或监护人均签署得到昆明医科大学第二附属医院伦理委员会批准的知情同意书。

调查工具采用自拟问卷为本次调查的调查工具，问卷内容包括：(1)在患小病时(常见病、症状一般、多数易治愈，如：感冒、咳嗽、拉肚子、身体酸痛等)，首先采取的治疗方法；(2)在患大病时(症状严重、治疗时需要一定医疗水平，如癌症、中风、心脏病、骨折、外科需要手术等)，首先采取的治疗方法；(3)在患精神疾病时(认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍，如失眠、焦虑、抑郁、言行紊乱等)，首先采取的治疗方法。每个问题均有相同的选项：(1)自买西药在家治疗；(2)叫魂/驱鬼/算命；(3)自采草药治疗；(4)找草医/中医治病；(5)找乡村医生看病；(6)到乡卫生院；(7)到县/市/州医院；(8)不采取任何治疗；(9)拒绝回答/不知如何回答；(10)其他(写明具体办法)，患者根据自身情况选择首选的一项治疗方式。调查前对调查人员进行集中培训，内容包括调查表的使用方法、统一指导语和模拟调查，对调查中可能遇到的问题规定统一的解决方法，对使用工具进行一致性测验，Kappa值为0.91(P<0.05)。

现场调查调查时间为2016年10月16日至29日。(1)分两个调查小组，每个调查小组设1名管理人员，2名医生调查员，1名当地基层卫生人员为翻译，小组管理人员及医生调查员均来自昆明医科大学第二附属医院精神科；(2)调查员事先到调查地点做好协调，根据当地村委会的登记信息，登记好该调查地点摩梭人和普米族人居住的户及户数；(3)根据登记好的信息，对该调查地点的摩梭人及普米族家庭进行调查；(4)入户调查，将此户≥15岁的所有人按年龄从大到小填写在家庭情况登记表上，然后随机抽取2人作为调查对象；(5)调查员在当地向导及翻译陪同下，向调查对象解释此次调查目的和内容，取得调查对象知情同意后方可进行正式调查；(6)每完成1份调查时，管理人员及时检查及核对调查表，如发现空项、漏项或填写失误，要求及时补充更改。如有需要，另外安排时间进行重测；(7)调查过程中，对于老年人和文化程度低的人群，采用同一问题反复询问，使调查对象准确理解调查员的问题；(8)尽量多的抽样对象完成调查，调查员应安排在不同时间段进行调查，以增加找到调查对象的机会。

质量控制设计阶段，在认真研究国内外类似调查的基础上，结合本次调查的实际情况，提出本次调查的设计方案，并提交多位专家审阅和修改后确定。在调查前，课题组对调查员就项目背景、抽样设计原则方法、调查表填写要求、现场调查方法和技巧等内容进行统一培训。考虑到在调查过程可能存在语言沟通障碍，每名精神科医师由1名熟悉摩梭人和普米族语言的当地基层卫生人员陪同进行调查，为保证在翻译下调查的信效度，我们对翻译人员也进行了统一培训。在调查中，安排人员不时检查各小组的现场工作，发现问题及时通知管理人员和调查员，以调整管理措施。在数据录入阶段，对调查数据采用EpiData 3.1双份录入计算机，然后对各个变量进行逻辑核对和纠错。

统计学处理采用EpiData 3.1、Excel 2016软件进行数据录入和整理，SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

样本情况完成调查1669人，其中，摩梭人1121人，男性378人(33.7%)，女性743人(66.3%)，平均年龄(47.4±24.0)岁；普米族人548人，男性206人(37.6%)，女性342人(62.4%)，平均年龄(46.8±13.4)岁(表1)。

各疾病首选就医方式比较由于自采草药治疗和找草医/中医治病两项，以及找乡村医生看病和到乡卫生院两项，人数均较少，且所代表意义相近，因此将其合并进行统计。

小病就医方式比较：摩梭人和普米族人在患感冒、拉肚子等小病时均主要选择自买西药在家治疗，其次为到乡卫生院治疗。选择自采草药/找草医或中医治疗(7.8%比1.9%，χ2=35.61，P<0.01)及到县级以上医院治疗(5.5%比3.3%；χ2=4.51，P=0.03)的普米族人明显多于摩梭人，不治疗的摩梭人明显多于普米族人(10.1%比6.9%；χ2=4.65，P=0.03)(表2)。

表1 摩梭人和普米族人性别和年龄分布Table 1 Gender and age distribution of Mosuo and Pumi people

表2 摩梭人和普米族患小病时的就医方式比较[n(%)]Table 2 Comparison of health care-seeking behaviors for minor diseases between Mosuo people and Pumi people [n(%)]

对理论频数T<1的数据，选择确切概率法计直接计算P值；对1

For the data with a theoretical frequency T of<1，Fisher’s exact test is selected to calculate the Sig；and for the data of 1

大病就医方式比较：绝大多数摩梭人和普米族人在患大病时主要选择到县/市/州医院治疗，选择找乡村医生或乡卫生院治疗的普米族人明显多于摩梭人(5.5%比2.6%；χ2=9.00，P<0.01)(表3)。

精神疾病就医方式比较：摩梭人和普米族人均主要选择到县/市/州医院治疗，其中拒绝回答或不知如何回答的比例明显高于前两类疾病。找乡村医生或乡卫生院治疗的普米族人明显多于摩梭人(5.7%比2.7%；χ2=9.29，P<0.01)，拒绝或不知如何回答的摩梭人明显多于普米族人(39.3%比31.5%；χ2=9.56，P<0.01)(表4)。

表3 摩梭人和普米族人患大病时的就医方式比较[n(%)]

对理论频数T<1的数据，选择确切概率法计直接计算P值；对1

For the data with a theoretical frequency T of<1，Fisher’s exact test is selected to calculate the Sig；and for the data of 1

表4 摩梭人和普米族人患精神疾病时的就医方式比较[n(%)]

对理论频数T<1的数据，选择确切概率法计直接计算P值；对1

For the data with a theoretical frequency T of<1，Fisher’s exact test is selected to calculate the Sig；and for the data of 1

讨 论

摩梭人作为唯一仍存的母系氏族社会，还保留着其特有的走婚、成人礼、婚嫁习俗等遗俗；而在云南宁蒗县永宁乡的普米族不久前还保留着阿注婚姻和母系制度的残余，两个民族不仅有共同的渊源，在文化上也有不少相近之处，但是两者亦有各自不同的文化和习俗，并相互影响[2]。

本次调查结果显示，摩梭人和普米族人在患感冒、拉肚子等小病时均主要选择自买西药在家治疗，其次为到乡卫生院治疗。在患大病、需要手术等治疗时，绝大多数摩梭人和普米族人主要选择到县/市/州医院治疗。而在患精神疾病时，摩梭人和普米族人均主要选择到县/市/州医院治疗。此结果提示，在患小病、大病及精神疾病时，大部分摩梭人和普米族人的就医方式基本一致，这可能与本次调查的摩梭人和普米族人均混居在同一地域，加之两族本身文化有诸多相似之处，因而选择就医方式基本相一致。

但两族就医方式也有诸多不同之处，比如，在患小病时，选择自采草药/找草医或中医治疗的普米族人多于摩梭人，这可能与他们的居住环境有关，摩梭人更喜傍水而居，普米族人则倾向于居住在山上，山中野生草药资源更为丰富，这可能是普米族人选择草药/草医治疗多于摩梭人的主要原因。本次调查结果显示，普米族人在患大病时到乡镇卫生院就医比例多于摩梭人，结合两族不同性别比较的结果显示，主要是普米族女性在患大病时选择到乡卫生院就医多于摩梭女性，而去县/市级医院就医少于摩梭女性，这可能与前文提到的居住环境有关，因泸沽湖旅游业的发展带动了傍湖而居的摩梭人的经济发展，使得永宁乡摩梭人整体经济水平略高于普米族人，从而导致选择就医方式的差异，但这一结论无法解释在患小病时，普米族人到县/市级医院治疗的比例多于摩梭人，而不治疗的比例低于摩梭人，这一情况需进一步调查以明确原因。

在本次调查中，尽管大多数摩梭人(93.4%)和普米族人(91.1%)在患严重疾病时，选择到县/市/州医院治疗，但仍有小部分人由于经济等各种因素选择不治疗(0.5%、0.4%)、找乡村医生(0.2%、0.5%)或到乡镇卫生院(2.4%、4.9%)治疗。而在患感冒等不严重的“小病”时，相当数量的摩梭人和普米族人选择自己买药、采药治疗，甚至部分人认为病情轻微，不进行任何治疗。自我购药是一种自我医疗行为，与专业人员提供的正式医疗相比，有很大的风险，摩梭人和普米族人自我购药、采药治疗比例，较甘肃省[3]、福建省[4]、江苏省[5]、江西省九江地区[6]城乡居民自我医疗行为比例低，患小病时的自我购药行为略高于山东省[7]、四川省[8]农村居民，而患大病时的就医比例高于山东省农村居民。研究结果表明，更多的摩梭人选择通过医务人员诊治后再行治疗，尤其是在患较严重的疾病时。但仍有部分摩梭人和普米族人因经济状况或不清楚疾病严重程度、不治疗可能导致的严重后果等原因，在患病时选择不治疗，因此需要加强健康宣教，因既往研究表明，患者就医方式的选择受到年龄、文化程度、经济收入的影响[9- 10]，故需要特别注意加强对年纪大、文化程度低、收入少的人群的宣教。

在精神疾病方面，本调查结果显示，虽然近半数被调查的摩梭人和普米族人选择专业的医院治疗，但仍有3.5%的摩梭和5.5%的普米族被调查者选择进行迷信活动、自己采药或购药、到乡村诊所或乡镇卫生院治疗，甚至有部分被调查者选择不治疗，这将会直接影响到相当一部分精神疾病患者的早期发现、治疗和有效的康复。另外，值得关注的是，在此问题上，有39.3%的摩梭人和31.5%的普米族人选择回避，远超被询问患小病及大病的就医方式时的比例。

张明园[11]报道，精神疾病的未治率从世界范围来看都是比较高的，我国尤为显著。杨淑恩等[12]报道，河北省重性精神障碍患者总建档率明显低于河北省精神疾病流行病学调查患病率，导致这一结果的因素可能有精神卫生人力资源及经费欠缺[13]、公众对精神疾病患者的歧视[14]。由于公众对于精神疾病本质的认识不足及历史文化等原因，社会公众对精神疾病患者往往持排斥态度。随着由传统医学模式向生物-社会-心理医学模式的转变，在精神疾病的诊治方面取得很大进展，但社会公众对精神疾病患者排斥、恐惧及歧视的现象并没有消除，Link等[15]和Rose等[16]对美国和英国公众的调查显示，多数被调查者不愿与精神疾病患者(包括抑郁症、精神分裂症、物质滥用等)交往，而涉及描述精神疾病患者的词语往往为贬义词。社会公众对于精神患者的歧视与排斥有极大可能加重其病耻感[14，17]，并且，这种排斥和歧视有时甚至牵连到患者的整个家庭[18]。精神疾病不仅给患者本身带来痛苦，同时给其家属带来社会交往、经济负担及病耻感，家属的病耻感及各种负担对于精神病患者的心理及社会功能的恢复存在不良的反作用[19]。林慧等[20]调查发现，重性精神障碍(主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等[21])患者及家属存在较多病耻感，且家属比患者更严重，他们因担心周围人的耻笑、排斥，往往采取遮掩、回避、异地治疗等方式，有时甚至拒绝治疗。既往有研究表明，在经济、文化不发达地区的人群往往对精神疾病的认知相对落后[22]，甚至有少数特殊的重性精神疾病患者，因出现毁物、冲动伤人等严重危害社会的行为，照料者难以进行护理，且家庭经济无法承担治疗费用，无奈之下以“关锁”(即出于非医疗目的、使用某种手段，如绳索、铁链、铁笼等，限制患者的行动自由[23])的方式来消极应对，导致患者难以康复、回归社会，而对这部分患者进行解锁救治后，患者本人社会功能得到改善[24]，并间接降低了家庭照料者的负担[25]。综上所述，首先，对精神疾病的认知态度将影响精神疾病的治疗及康复，对精神疾病相关知识的宣教能够使公众对待精神疾病的态度更加正性、客观[26]，因此应加大对摩梭人和普米族人精神卫生的宣教与培训力度，并对他们的就医行为进行必要指导，让摩梭人和普米族人有正确就医理念。其次，还需要加强社区精神卫生工作队伍建设，建立和完善精神卫生人才流动机制，并提高基层卫生服务机构精神卫生服务经费投入，以满足精神障碍患者诊治需求[13]。

除此之外，研究表明医疗保险、医疗服务价格和居民的收入水平对就医行为都会产生显著影响，而且在不同的疾病严重程度下，这些影响会出现较大差异[27]，说明各因素对就医行为的影响是复杂的。但因时间及人员限制，未能进行文化程度、经济状况的具体调查，无法进行摩梭人和普米族人就医方式与其文化、经济程度相关性的分析。亦未能调查摩梭人和普米族人目前医保参与情况，及参保本身对该民族就医方式有无影响。希望在后续的研究中能够补充此部分内容，对于摩梭人和普米族人的就医方式及其影响因素作更详细的分析。