标准化病人对医学生人文关怀能力评估的研究

姚 凯 唐 莎 周广臣

标准化病人(standardized patient，SP)又称模拟病人，是指经过标准化、系统化训练后，能够逼真地模仿病人的临床表现和感受，配合接受相应的检查，同时可以对医学生的操作做出反馈[1]。通过运用SP考核，不仅在操作技能上对医学生有准确的判断，同时SP作为病人，能亲身感受医学生对病人的人文关怀；另一方面，SP也可从病人和教学指导者的身份对医学生的人文关怀能力进行反馈指导。本研究通过运用SP进行考核，不仅可以反映医学生对人文关怀技能的掌握状况，同时可以探索运用SP考核人文关怀的效果评价。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为某校400名临床专业本科毕业生，在体格检查技能考试项目中，选取10名通过SP培训考核的熟练SP进行体格检查考试评估，研究对象抽签随机选取。

1.2 研究方法

采用横断面的研究方法，首先设计学生“体格检查项目评估表”，选择10名已经参加多次医学生考试的SP，同时对400名医学生进行考核，考试内容为《诊断学》第八版“体格检查项目”，抽签决定具体操作项目。考试完毕后SP对所考的医学生进行技能评估并填写“体格检查评估表”，临床专业教师也同时打分，然后取临床专业教师和SP的平均分作为最终分，最后统计调查表数据并进行结果分析，讨论存在的问题。

1.3 考核指标

对医学生人文关怀能力的考核指标有：医学生是否进行“自我介绍”、是否与病人进行“目光交流”、是否紧张以及紧张程度、是否顾及病人的感受，治疗过程中是否面带微笑、操作是否熟练、是否让病人感到不适、是否保护病人隐私。评估标准分为“合格”、“部分合格”和“不合格”。

2 研究结果

2.1 存在问题

在对这200名临床医学生的考核中，医学生对人文关怀技能的掌握一般，具体数据见图1。

图1 医学生人文关怀技能考核情况汇总

人文关怀能力存在欠缺主要表现在如下方面：(1)自我介绍：19.27%医学生没有做自我介绍(姓名、检查目的、检查项目、带来哪些不适)，对病人直接进行体格检查，未与病人进行简单的交流。(2)目光交流：42.20%医学生与病人没有目光交流，未正视病人目光。(3)病人感受：49.49%医学生没有注意病人真实感受，包括根据病人需要进行检查和检查过程中没有重视由于操作对病人产生的不适，只是针对考题完成相应检查。(4)隐私保护：27.52%医学生缺乏对病人的隐私保护，比如检查室周围环境是否封闭和对于女病人的隐私保护，让病人感到不适和不安。(5)病史询问：医学生(0.00%)都未曾对病人询问病史、就诊目的，都是直接参考体格检查条目表对病人行体格检查操作。(6)操作技巧：4.59%医学生在体格检查操作手法上面表现出不熟练，包括检查步骤和检查项目不熟练，需要长时间回忆检查步骤，甚至完全忘记检查项目，同时表现不自信，操作犹豫，动作迟缓，这样极大程度影响了病人对医生的信任感，疏远医患关系，加速医患矛盾。

2.2 主要原因

(1)人文关怀意识缺乏：医学生的人文素养通过自己的学习以及身边的环境影响共同形成，社会不良事件对医学生的价值观塑造产生不良影响，使医学生的责任感和价值观发生改变[2]，缺乏对人文关怀意识的思考和反思。

(2)医学教育模式偏重理论：传统的医学教学大部分时间都局限于理论教学，课程设置多偏重于专业课程，缺乏从理论教学到实践的转换，无法将自己所学习的知识运用到临床。而且医学教育大多依赖模型，模型只是学生练习技术的工具，它不能对医学生做出反馈，也不能感受医学生的人文关怀。

(3)专业知识掌握不牢固：知识的学习是一个不断重复的过程，需要不断地巩固。然而对于目前的学习，大多数学生还处于一个不断学习新知识的阶段，缺乏对旧知识的巩固和练习的意识与能力。但是，医学临床技能考试是一种全方位的知识检测，涉及基础知识以及临床知识，以及这些知识的综合应用。若遗忘知识没有及时复习巩固，在考试紧张的气氛下是很难调动学习过的知识，从而达不到理想的成绩。

(4)人文相关课程的弱化和边缘化：部分医学院校强调医学的科学性和技术性，在人文关怀方面课程甚少，即使设置相应的课程，也不是医学生必修的课程，造成学生培养目标不明确，师资人才缺乏。同时人文课程课时少，无法达到培养目标的设置，导致学生对人文缺乏相应的积极性和主动性。人文关怀是一个主动的过程，需要教师和学生一起互动、参与其中，将理论学习的知识运用到实践的过程[3]。

3 讨论

3.1 加强医学生对人文关怀技能的重视

随着医学和科学技术的高速发展，医学人文显得越发重要。人文关怀是一种多中心服务模式，不仅体现一个医学生临床技能掌握状况，同时也反映出医学生是否站在病人的角度思考问题。同时随着医学模式的转变，由传统的以“疾病”为中心逐渐转向以“病人”为中心，需要我们将医学和人文相结合，从病人生理、心理、精神、情感等多方面考虑问题。并且目前医患关系形式严峻，一方面病人期望过高，而目前诊疗水平无法满足病人的期望，另一方面病人对医生的信任度和满意度不同程度的下降，造成目前医患关系紧张。最新研究发现，在进入实习之前开展医学人文教育，与直接临床实习的学生相比，沟通能力有明显提升[4]。

3.2 提高医学生人文关怀意识及人文关怀技能

调查显示，该校临床本科毕业生对人文素养掌握欠佳。人文素养包括人文关怀意识和人文关怀技能。人文关怀意识的培养需要通过自身的学习以及周围环境的影响共同形成。在以往，人文课程在学校往往作为二级学科，随意性较强，重视不够，而学校作为一个入门引导者，课程设置及学习环境尤其重要。学校可根据现代医学发展要求，将临床医学和人文医学相结合，重视学生人文意识的能力培养，为医学生提供一个良好的学习环境。

人文关怀技能的培养包括多种环节，目前大多医学院校未开展此项目的专项培训，将人文技能穿插在临床技能培训中。调查显示，在临床技能操作方面，大多数医学生掌握情况良好，操作步骤及操作要领掌握全面。而对于病人隐私保护、注意病人真实感受和病人沟通等方面，大多数医学生往往忽视，而这恰恰是人文素养的体现。人文素养培训可通过学校理论教学和临床实践教学进行培训，在学校可通过多媒体进行实际案例展示，给医学生视觉上的冲击，引起他们对人文素养的思考。临床实践中，通过带教教师对人文关怀每个细节的展示，如交流、握手、语气等方面，让医学生切身体会人文素养精神，把人文素养细节牢记在心，应用到自己的临床工作中[5]。

3.3 重视人文关怀培养路径

随着医学模式的转变，相应教育及培养模式也随之改变，适应新时代的需求。在培养方面，打破传统医学教育理念，确定新的教育方针和思想。SP自20世纪90年代引入我国以来[6]，在许多高校逐渐使用，不仅作为临床教学，同时作为医疗行业的考核等方面使用广泛[7]。在SP参与的模拟情景教学中，学生通过扮演医生的角色去体验医生的临床职责，包括病史采集、体格检查、临床诊断、医患沟通、人文关怀等。一方面，SP作为病人，切身感受医学生的临床能力，并从病人的角度反馈医学生给病人的主观感受，指出学生的优势和不足。另一方面，应在理论课程的基础课程上，结合SP模拟教学方法，提升医患沟通、人文关怀能力。教师根据教学目标设计模拟教学案例，学生和SP共同参与到模拟情景案例演示中，SP对学生的表现进行教学反馈，学生从中获得能力提升[8]。模拟情景教学可以使医学生把所学的人文知识内化为人文精神，上升到人文关怀，亲身感受和体验人文关怀。通过校园实践学习和社会实践，然后进入临床学习，可以缩短理论和实践之间的差距，进入临床进一步强化人文关怀技能，最终掌握人文关怀技能。