静配中心疑问医嘱整理与分析

钱卫良 曾文静 石坚如

（中山大学孙逸仙纪念医院药学部 广东 广州 510000）

静脉用药调配中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）是指在符合GMP标准、依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的药学技术人员，严格按照操作程序，进行包括全静脉营养液、细胞毒药物和抗生素等静脉用药的调配，为临床治疗与合理用药提供服务的场所[1]。其中审方的具体操作程序是：病区把用药医嘱通过网络传输到静配中心审方室，由临床药师接收并进行适宜性处方审核，通过审核的医嘱才能进入下一步的调配流程。药师审核过程中把疑问医嘱选出并进行干预和反馈。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选用2017年7月－2018年6月记录的病区疑问医嘱216份，经反馈给病区医生修正医嘱211份，占疑问医嘱97.68%；其余5份医生根据实际病情需要坚持原用药方案。

1.2 方法

根据药品说明书、《新编药物学》（第17版）、《6759对药物配伍速查与释疑手册》（化学工业出版社）与文献资料查证，对疑问医嘱进行统计、整理与分析。

2.结果

2017年7 月－2018年6月记录的病区疑问医嘱216份，经反馈给病区医生修正医嘱211份，占疑问医嘱97.68%。疑问医嘱存在的疑问类型见表。

表 静配中心不合理疑问医嘱分类构成比

3.讨论

3.1 溶媒选择不当

临床常用的溶媒一般有0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液。每种溶媒的性质在Ph值，电解质以及跟药物相溶性的性质上有区别，药物选择溶媒也往往跟这些性质有密切关系。溶媒选择不当容易导致药物溶解性质不稳定或溶解不充分，严重者可使药物失效或变性，甚至导致严重的不良反应或副作用[2]。

3.2 用药途径不适宜

5-FU 3.5g+0.9%NS 100ml ivdriP Qd

药物经过不同的给药途径可能会产生不同的药效，有些药物还具备特定的给药途径。因此，临床的用药途径应该根据药物的药动学特点，结合临床用药需求制定合理的给药方案。不适宜的给药途径会影响药物在体内的吸收、分布和消除，降低疗效甚至产生不良反应。医嘱中的氟尿嘧啶注射液经反馈后医生改为静脉泵入。

3.3 用药时间不适宜

临床用药的时间与药物的作用密切相关，很多药物的药效跟机体的病理生理波动有关。选择合适的用药时间，不仅有助于药物疗效的发挥，同时也能最大限度地避免一些不良反应。比如糖皮质激素在每天上午是分泌高峰期，八点左右血液中的糖皮质激素达到峰值，中午开始下降，午夜血液中浓度降到最低。临床研究表明，早上八点一次性给药可显著提高疗效，减少不良反应[3]。

3.4 浓度不适宜

0.9 %NS500ml+依托泊苷注射液0.5g ivdriPQd

药物给药剂量的过大或过小，以及溶媒容量的选择都会造成输液浓度不适宜。输液的主药浓度不合理，容易导致输液不稳定影响药效，甚至引起药物对血管壁的刺激风险[4]。

依托泊苷作用点是拓扑异构酶，并且作用于细胞周期的S期和G2期，输注的浓度不大于0.25mg/ml，静脉滴注时间不少于30min。

3.5 滴注时间不符合要求

5-FU 4g+0.9%NS 100ml 静脉入泵治疗，持续120h

静脉用药对滴注时间的要求尤为严格。滴注时间过短，滴速过快，容易造成血管不适；滴注时间过慢，则输液的质量和药效受到影响，甚至造成医疗事故。因此，适当的滴注时间，能更好地发挥药效，并可能避免输注过程引发不必要的药物不良反应。

3.6 配伍禁忌

5%GNS500ml+多烯磷脂酰胆碱注射液465mg Qd

输液存在配伍禁忌容易导致输液发生浑浊、沉淀或药物药效改变。多种文献报道[5]多烯磷脂酰胆碱注射液不能用0.9%NS注射液做溶媒，说明书也明确严禁用电解质溶液（0.9%NS、0.5%GNS、格林液等）稀释，只能用不含电解质的注射液（5%GS、10%GS等）[6]。

疑问医嘱的出现可能是医生开医嘱的疏忽或错漏，静配中心药师审方要严格审核，严谨对待，规范疑问医嘱，及时纠正医嘱存在问题，提高用药的安全性和避免用药差错的发生！