冲洗负压封闭引流技术在1例腹腔广泛脓肿术后伴脐部窦道形成患者中的应用

彭红霞　龙均容　杨丽

【摘 要】目的：总结1例腹腔广泛脓肿切开排脓术后伴脐部窦道形成病人的伤口护理。对伤口感染，坏死组织清创，渗液管理，肉芽生长修复的不同时期进行充分评估，根据湿性愈合理论，运用脂质水胶油纱，水胶体透明贴，薄膜敷料应用于伤口清创阶段，联合冲洗及墙式简易负压封闭引流技术，为创面愈合创造良好的生长环境，促进创面愈合。

【关键词】负压引流;脐部窦道;腹腔脓肿

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）12-03--01

腹腔脓肿是指腹腔内某一间隙或部位因组织坏死液化，被肠曲、内脏、腹壁、网膜或肠系膜等包裹，形成局限性脓液积聚。腹腔脓肿按其发病部位又可分为膈下脓肿、肠间脓肿、盆腔脓肿，引起继发性腹膜炎的各种疾病、腹部手术和外伤均可引起本病[1]。其发生率为10%，原发性感染很少见，腹腔脓肿可单发，亦可多发，死亡率高，因此为避免脓肿复发及经久不愈，及时正确的伤口处理显得尤为重要。

1 病例介绍

患者，男，20岁，2年前无明显诱因出现脐部流脓，量少，伴疼痛，能忍受，无其他部位放射痛，流脓后好转，至当地医院行切开排脓术后愈合尚可。2年来脐部反复流脓伴疼痛，至当地医院行增强CT提示“脐部感染伴腹腔广泛脓肿，腹腔前腹壁包裹性积液积气”，予以抗感染治疗后症状较前好转，为求进一步诊治。于10月4日门诊以“脐炎”收入院。

10月10日在全麻下行剖腹探查+复杂肠粘连松解+结肠脾曲穿孔修补术，术后诊断：

1、结肠脾曲穿孔伴皮下竇道形成;

2、脐部处窦道伴感染。术后给予头孢美唑钠抗炎、泮托拉唑抑酸、口服瑞素营养液支持治疗。10月12日查血常规提示：白细胞17.3×109/L↑，血红蛋白122g/L↓，中性粒细胞百分比90.2%↑，C反应蛋白?270.4mg/L↑，抗炎药由头孢美唑钠改为美罗培南。10月14日血常规提示：血白细胞计数10.9×109/L，血红蛋白99g/L，C反应蛋白252.5mg/L，查体：腹软，按压腹部疼痛，疼痛评分6分，切口处有脓液流出，切口两端缝线已拆除，探查整个切口皮下完全游离，切口12cm×1.5cmX2cm大小，四周潜行，

3点潜行2.5cm，9点潜行2cm，创面基底100%黄色坏死组织，松软，大量滲液，异味，创周无红肿浸渍。

2 护理

2.1 创面床准备

行创面分泌物培养+药敏试验，分别于切口上下两端拆除两针缝线便于清创，切口内行机械+保守锐器清创，逐步清除黄色松软坏死组织，注意避免剪断关腹线，以防切口裂开。触及基底柔软有弹性部位怀疑肠管外露，需小心谨慎并加强保护。

2.2 自制冲洗及墙式负压封闭引流套件

2.2.1 冲洗及墙式负压引流材料准备：

0.9%生理盐水500ml1瓶，输液器1根，墙壁负压引流表、14号胃管1根、长头皮针1根、优拓2张、康惠尔透明贴两张、3M大透明膜4张、3M小透明膜4张，纱布5张，胶布。

2.2.2 负压引流管制作方法

按照切口长度剪裁一次性胃管侧孔，每隔0.5cm剪裁对侧，优拓凡士林纱布湿润后包裹胃管前端;取8号头皮针，剪掉钢针部分，优拓凡士林纱布湿润后包裹管道前端，后端连接生理盐水管道。

2.3 创周保护及放管

创周保护：将康惠尔透明贴剪裁成切口外缘形状，露出脐部，行无张力粘贴，防止切口周围被渗液浸渍。放管：优拓凡士林纱布平铺于基底，将包裹好的胃管置入切口6点位置，包裹好的冲洗管置于切口12点位置，两根管道平行摆放，管道上面放置对折的3张纱布块，3M大透明膜外固定，0.9%生理盐水连接冲洗管50滴/分持续冲洗，吸引管连接墙壁负压引流表，保持负压80～100mmHg。

固定管道：各管道均用高举平台法及对贴法固定，以防医疗器械相关性损伤。

2.4 营养支持治疗

该患者已排气排便，进食量少，BMI指数18，处于轻度营养不良状态，蛋白质，维生素，微量元素缺乏影响伤口的愈合，应给予患者高蛋白高热量高维生素的饮食如：五谷类、蛋类、肉类、鱼汤、猪皮等保持正氮平衡，促进创面愈合，维生素C及锌在伤口的愈合中起着很重要的作用可给予适当补充。

2.5 疼痛管理

疼痛作为第六大生命体征，换药前对患者进行疼痛评分，评分4-6分时，操作前提前给予止痛剂以减轻患者换药时的疼痛[2]。

此外，换药过程中，优拓凡士林油纱等新型敷料的使用，减轻了敷料与伤口床的粘连，减轻了患者的疼痛。

2.6 健康教育

2.6.1 心理护理：

该患者由于病程长达2年，家庭经济条件差，对于切口不愈合，心理充满焦虑与恐惧，担心住院时间的延长及预后。因此，专科护士每次换药时，应耐心的向患者解释病情，鼓励患者，帮助其树立战胜疾病的信心。

2.6.2 解释操作方法：

解释伤口愈合需要时间;生理盐水冲洗伤口可以冲洗掉伤口中的坏死组织、细菌，减少炎症反应，使伤口不利于微生物的生长;墙式负压吸引的目的是减少伤口内的细菌负荷，减轻局部水肿，促进局部血液循环，促进肉芽生长[3]。

2.6.3 注意事项：

告知负压吸引过程中，勿自行调节压力，如压力超过特定值或引流液颜色为血性液时需及时报告医务人员。

2.6.4 饮食指导：

解释伤口愈合需要营养，建议多吃易消化吸收的鱼肉、鸡肉，少吃油腻食物，适当下床活动。

3 效果评价

10月15日首次换药切口12cm×1.5cm×2cm大小，四周潜行，3点潜行2.5cm，9点潜行3cm，创面基底100%黄色坏死组织，滲液大量，严重异味，创周无红肿，换药当天采取机械加保守锐器清创，0.9%生理盐水持续冲洗伤口，墙式负压封闭引流。

10月17日创面渗漏：切口12cm×2.5cm×3cm大小，四周潜行，3点潜行3cm，9点潜行3cm，与腹腔相通，创面基底75%黄色坏死组织，25%红色组织，渗液大量，异味明显，创周无红肿，予行机械+保守锐器清创，因考虑之前负压过小引起渗漏，建议负压由之前的80-100mmHg调至100～150mmHg。细菌培养结果为嗜水气单孢菌，继续全身抗感染+创面局部处理。

10月19日切口12cm×2.5cm×2cm大小，创面基底50%黄色组织，50%红色肉芽组织，渗液适中，轻度异味。

10月22日：切口13cmX3cm×3cm大小，四周潜行，12点1cm，4点潜行4cm，9点潜行3cm，与腹腔相通，创面基底25%黄色坏死组织，75%红色组织，大量渗液，创周无红肿，处理同前。

10月26日：切口13cmX3cm×1.5cm大小，四周潜行，12点1cm，4点潜行2cm，9点潜行1cm，创面基底100%红色组织，渗液少，创周无红肿，处理同前。

4 小结：

4.1 患者经过上述處理12天后，渗液得到充分控制，创面的渗出物及时被清除，保证了创面的清洁。通过负压吸引，改善了创面的微循环，刺激了肉芽组织的生长。同时，负压封闭引流为伤口的愈合创造了一个密闭式的环境，外用薄膜构成了阻止细菌入侵的屏障，预防了常规换药和引流可能导致的污染和感染，减少了院内交叉感染的机会。另外，通过负压封闭引流，医生无需每日换药，减轻了频繁换药给患者带来的痛苦，同时也减少了医护的工作量。生理盐水持续冲洗创面，减轻了创面细菌负荷，保持创面清洁湿润[4]。

4.2 但是在应用负压封闭治疗腹部切口感染时应注意以下几点：

（1）注意无菌操作原则，避免交叉感染。

（2）材料略大于创面，保证创面的密闭性。

（3）负压合适，不宜过大或过小，负压大小以材料缩小变硬、患者无明显疼痛或不适为宜。

（4）动态观察伤口引流情况，如引流欠佳要注意更换材料或及时调整负压。

（5）加压包扎：伤口处理过程中要适当使用腹带加压包扎，预防切口裂开。

4.3 清创以不引起切口裂开和脏器外露为原则，腹部切口关腹线不可拆除。

基底填塞时松紧适宜，过紧导致引流不畅，过松使外口缩小，不利于换药，记录放置数目。肠管暴露时，第一需注意保护，保持肠管湿润，避免局部受压或易粘连的敷料，以免移除时引起损伤;第二需注意负压值，以防肠管破裂。全身性治疗勿忘记，按医嘱及细菌培养结果使用抗生素，去除易感染因素，做好营养指导。[5]

参考文献

罗莉芸，黄尚书：腹腔感染合并腹腔脓肿形成后血小板计数变化及其临床意义，中国医药科学2018

吕娟，宁宁，叶霞：伤口治疗护士对伤口疼痛认识及管理的调查分析，中华护理学会第8届全国造口、伤口、失禁护理学术交流会议、全国外科护理学术交流会议、全国神经内、外科护理学术交流会议

丁炎明：伤口护理学，人民卫生出版社2016.

黎介寿，蒋琪霞：负压封闭伤口治疗理论与实践2018

张惠芹，黄漫容，郑美春：伤口造口失禁患者个案护理，中国医药科技出版社2017