基层卫生机构卫生服务能力核心指标评价研究

鲁志鸿，牟春兰，王 颖，王丽君

(1.山东中医药大学，山东 济南 250012；2.山东大学医药卫生管理学院/国家卫生部卫生经济与政策研究重点实验室，山东 济南 250012)

基层卫生机构卫生服务能力是分级诊疗是否能够真正落地的关键性因素。影响基层卫生机构服务能力的指标很多，既有涉及管理能力方面的定性指标，也有涉及服务提供能力方面的定量指标。定性指标主要用来反映乡镇卫生院管理的能力、发展的潜力等概念性内容，而定量指标则主要用来反映卫生服务提供量、卫生资源量等具体数值。定性指标和定量指标对乡镇卫生院卫生服务评价功能侧重点不同，定性指标侧重于对软性能力的评价，定量指标侧重于对硬性能力的评价。管理能力作为一种软能力，难以界定和衡量，尤其是对于医疗卫生机构的管理能力的评价更是少之又少。本文为了更准确的反映我国乡镇卫生院卫生服务能力水平，专注于数据来源准确、数据更容易获取的定量指标的测量，提出评价基层卫生机构卫生服务能力核心指标体系，为下一步能力评价提供参考。

1 核心指标初选

1.1 企业能力评价理论简介

研究卫生机构服务能力在企业管理方面可以借鉴的理论和方法较多，具有代表性的是企业能力理论中的资源基础理论和动态能力理论。这两个理论模型给出了关于组织能力结构及其演变过程的清晰的描述，并建立了一套易于操作的概念模型。卫生机构和企业虽然是两种不同的组织形态，但它们在获取、运用、转换和整合资源方面尤其是在此基础上所培养和发展能力的一般过程上，有着很强的相似性。因此，基于企业能力理论中的资源基础论和动态能力论所进行的组织能力研究，应该可以为卫生机构卫生服务能力提供有益的理论和方法借鉴。

根据企业能力理论中的资源基础理论和动态能力理论可知，组织间的异质性和组织赢得的竞争优势的基础，在于组织所拥有的、并且难以被模仿的资源和能力[1]。这里，组织资源包括组织的物力、人力、财力等所有被组织用于提供产品与服务的各类资源[2]。而组织能力则是指以整合的方式，通过组织活动过程来获取、配置和运用资源以实现预期目标的各种活动，正如Winter[3]指出的，是通过组织对投入资源的独特的运用过程，实现组织管理的一系列决策选择以形成特定类型的产出过程。Winter把组织能力分为两种，一种是静态能力，一种是动态能力。静态能力是指组织在短期内获得生存的能力，动态能力则是组织获取、配置、整合组织所拥有的资源的过程。基于资源基础理论和动态能力理论的一般组织能力结构如图1所示。

图1 一般组织能力的结构

图1中，现有资源的能力即为静态能力，主要指目前组织所拥有的各类人力资源、物力资源和财力资源等资源的总和；而资源获取能力、资源配置能力、资源运用能力则反映组织的动态能力。本文基于该理论模型，初步建立对基层卫生机构卫生服务能力的理论框架。

1.2 卫生机构服务能力结构理论框架

对于卫生机构，尤其是基层卫生机构，其现有资源能力主要包括以下几个方面，首先是人力资源，即各类卫生人力资源，如卫生技术人员、执业(助理)医师等；其次是物力资源，主要指机构所占用的用房面积、万元以上大型的科技含量较高的设备、床位；再次是财力资源，主要指卫生机构的各类收入，尤其是上级部门的补助和财政补助，这是基层卫生机构的主要收入来源。

获取资源的能力是组织在不断动态变化的环境中必须具备的动态能力之一，具有获取资源的能力可以增强组织在变化的环境中的生存能力。对于卫生机构来说，获取的资源不外乎人力资源、物力资源及财力资源等。因此对于基层卫生机构的获取资源能力可认为是获取人力、物力、财力等各类资源的能力。本文主要以各类资源增量的多少来衡量基层卫生机构对于资源获取能力的大小。

配置资源的能力是组织对自己所拥有或所获取的资源的公平且有效率的分配到不同的部门中的能力，组织资源配置能力的大小直接影响组织对现有资源的运用能力。文中的配置资源的能力指人力资源、物力资源、财力资源的配置能力。人力资源的配置能力即基层卫生部门工作人员在各个不同部门的分配情况。物力资源配置能力即床位、万元以上设备等的配置合理性。财力资源配置能力即在资金使用上的配置比。

运用资源的能力主要指组织按照其设定目标提供独特产品或服务的能力。本文中运用资源的能力主要指乡镇卫生院为患者或服务范围常住居民提供的医疗卫生服务和公共卫生服务。

由于卫生机构与企业组织存在着一定的差异性，因此，在将“一般组织能力结构”的分析框架运用到卫生机构卫生服务能力的分析研究中时，必须要充分考虑卫生机构能力形成和运用过程及其运行的一些特殊属性。基层卫生机构与一般的企业组织最大的不同在于它的公益性，提供的产品是具有公共产品属性的卫生服务。因此，从动态能力的角度看，基层卫生机构获取、配置、整合资源的能力，与企业相比具有在特定的制度框架下的强制性，受卫生政策的影响较大。而从静态能力的角度看，卫生机构使用这些资源的方式也跟一般的企业组织不同，既包括提供基本医疗服务，还提供公共卫生服务。正因为如此，基层卫生机构的服务能力也就拥有与一般组织(企业组织)能力所不同的独特模式。基层卫生机构在特定的外部环境和制度条件下，通过获取、配置和使用各种资源而形成核心能力，并在卫生服务提供过程中加以运用。卫生机构服务能力与企业能力的区别见表1。

表1 企业能力和卫生机构服务能力

由于企业所处外部环境复杂多变，因此企业对资源的配置方式也就多种多样，比如企业内部部门的撤并、重组以及企业之间的联盟等都很常见。相对而言，卫生机构具有更强的稳定性，因此，卫生机构的资源配置主要包括资源的分配、转移和联合。

2016年8月国家卫生计生委关于印发医疗机构设置规划指导原则(2016-2020年)中明确指出，医疗卫生机构以合理配置、利用医疗卫生资源，公平、可及地向全体居民提供安全、有效的基本医疗服务为目的。由此可以看出，卫生机构卫生服务的提供是在现有资源的基础上，获取新的资源；获得了资源就需要考虑如何配置资源，从而达到经济和社会效益的最大化，相应的就必须要有资源配置能力。但资源合理的配置并不等于实施，因此，基层卫生机构还必须运用配置的资源去实现卫生服务的提供，最终还要对资源运用的能力进行评价。

基层卫生机构的卫生服务能力结构是由其对资源进行输入和输出的转换方式决定的。作为一个公共组织，他跟一般的组织在本质上是一样的，都是一个投入与产出的转换器，想要在环境中占有一席之地，都必须与资源的输入和患者对其产出服务的接受。同样，基层卫生机构也适用于波特的五力模型[4]，面临着来自竞争者的威胁，并不断收到来自社会各相关利益者的影响。因此，基层卫生机构的服务能力很大程度上体现在卫生机构对资源的投入、转换及其产出过程中。基层卫生机构卫生服务能力结构如图2所示。

图2 基层卫生机构卫生服务能力结构

基于“基层卫生机构卫生服务能力结构”，并充分考虑到评估的可操作性、数据的可获得性与权威性等要求，并根据卫生机构卫生服务能力评价的相关文献研究，本文设计出核心指标的初步框架。

2 基于德尔菲法的卫生服务能力核心指标体系的构建

德尔菲法是一个一定控制范围内的组织集体思想交流的过程，特别适用于解决那些没有先例可循，而通过计算或调查等方法过于耗时耗力的问题[5]。本研究共进行两轮专家意见函询，以确定乡镇卫生院卫生服务能力评价的核心指标及其权重。

本文在相关文献分析的基础上，根据初选的乡镇卫生院卫生服务能力关键指标，设计《乡镇卫生院卫生服务能力评价核心指标专家咨询表》，向基层卫生机构管理人员或者相关学者征询关于关键指标选取和确定指标权重的相关意见。

2.1 函询专家情况

德尔菲法应用好坏的关键在于选择的专家[6]。本次调查的受邀专家符合以下条件中任意一项：①来自基层卫生机构的管理人员或从事卫生领域研究的科研人员；②具有副高以上职称，在卫生领域有较大影响力，对基层卫生领域感兴趣或有了解。

专家人数如果太少，则限制了所选备选指标的代表性；专家人数过多，则难以组织和实施，数据处理较为复杂。根据相关文献，专家人数以15～50人为宜[7]。本研究遴选出16位从事基层卫生管理工作者和对基层卫生服务研究有兴趣的专家学者，他们的基本情况见表2。

表2 函询专家基本情况

2.2 专家函询的可靠性

本研究进行了两轮专家函询，两轮函询问卷的回收率都达到93%，说明专家积极性较高，见表3。

表3 函询问卷回收率

2.3 专家意见的集中程度

根据专家函询得到的各级各个指标的均数。均数代表专家对该指标的意见的集中程度，均数越大，表明该指标越重要，可操作性相对也更好。根据表4可知，第一轮专家们对于一级指标和二级指标的意见集中度较高，三级指标中部分指标均数较小，表明专家们意见不一致。

2.4 专家意见的协调程度

在德尔菲法中，通常用变异系数和协调系数表示指标的协调程度，变异系数越小，则表明专家们对该指标的协调程度越高。根据表4可知部分指标的变异系数大于0.4，说明专家们对该指标的意见不协调，有分歧。

表4 第一轮专家函询结果统计

第一轮专家函询中有95%以上专家认为一级指标分类基本恰当。根据专家意见，三级指标中将“执业医师数”改为“千人均卫技人员数”，“总收入”改为“业务收入”，去除指标有“每医生年均门急诊人次数”“药品支出占总支出百分比”“业务收支结余率”“每诊疗人次医疗费用”等7个三级指标。

根据第二轮专家函询结果，评价指标最终确定为21个。专家判定的依据是力求指标精简、重要、代表性高，见表5。

表5 基层卫生机构卫生服务能力核心指标评价体系

3 讨论

3.1 研究结论

本研究在企业能力理论和文献研究的基础上，充分尊重专家们的意见，并结合现实情况，最终确定了包含4个一级指标，10个二级指标，21个三级指标的基层卫生机构卫生服务能力评价核心指标体系。本指标体系涵盖了现有资源能力、资源配置能力、资源获取能力和资源运用能力4个方面。该指标的设置既遵循了有理论上的依据，又考虑到专家的意见，确保筛选出来的指标具有代表性、可获得性和可操作性等特点。

在分级诊疗的背景下，基层卫生机构主要承担慢性病、常见病等疾病的常规治疗。国家卫生计生委国家中医药局关于印发《基层医疗卫生服务能力提升年活动实施方案》的通知中指出，重点工作内容有提升门诊医疗服务能力，要有针对性地提升门诊疾病咨询、诊断与治疗能力；加强住院能力建设，应合理设置床位，提高床位使用率；提高公共卫生服务成效，加强对高血压、糖尿病患者筛查力度，及时发现病人并纳入健康管理，强化防治结合，在日常医疗服务工作过程中开展随访服务；加强对儿童、孕产妇、老年人的健康管理服务等。本指标体系中的资源运用能力及资源配置能力的评价指标与该文件精神相吻合。

在政策落实部分强调了要加强机构建设，进一步改善基层医疗卫生机构用房条件；加强人才队伍建设，合理配置基层医疗卫生人员数量，制定人才优惠政策，研究基层人才引进机制，吸引人才向基层流动，做到合理用房、留住合适的人才。该指标体系中的千人均卫生技术人员数、业务用房面积和过去五年新进人员数等卫生资源和资源获取能力的指标与政策要求相对应。

综上所述，本指标体系具有理论、实践和政策相结合的独特优势。既是在坚实的能力理论基础上提出的，又考虑到评价指标的可得性，并在此基础上与政策完美结合，使得该指标体系具有良好的可操作性和指向性。该指标体系适用于在分级诊疗背景下的基层卫生机构的卫生服务能力评价。

3.2 研究的局限及展望

由于客观条件所限，本研究有2个方面的不足：一是，正如前文所述，该指标体系仅对容易获取并且来源准确的数据进行定量评价，因此，缺乏与管理能力相关的一些软性能力的评价。但管理人员对卫生机构的管理能力作为一种重要的软能力指标对机构的服务能力也起着决定性的作用。因此，为了更全面的对服务能力进行评价，今后的研究重点将放在软能力的评价分析上。二是，指标的信度和效度还有待进一步检验。因此，在未来的研究中还需以该评价指标为工具，对基层卫生机构卫生服务能力进行实际评价，从而对该指标做进一步的修订和完善，使其成为行之有效的核心指标评价体系。

本指标体系针对现有基层卫生机构资源和水平的现状，在选择指标时既考虑了指标的重要性，也重点关注了指标的可得性[8]。因此，将部分重要但很难获得或衡量的指标从指标体系中删除，从而使该指标体系具有良好的可操作性[9]。综合评价指标体系是一个开放的体系，随着健康中国、分级诊疗的推进，基层卫生机构的不断发展，现有的核心指标会被一些更新、更好的指标所代替。因此，为更有针对性的对基层卫生机构卫生服务能力进行评价，应全面分析由政策推进而带来的实际具体卫生工作的变化，随之不断地完善和改进本评价指标。