超声引导下前锯肌平面复合腹直肌切口局部浸润在胆管结石开腹手术中的应用

柴彬　马保新　林文新　翁其强　李洪跃

【摘要】 目的：探討超声引导下前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block，SAPB）复合腹直肌切口局部浸润在胆管结石开腹手术中的临床应用效果。方法：40例择期行胆管结石开腹切除手术患者，随机分为观察组（R组）和对照组（C组），每组20例。R组手术结束关腹前给予腹直肌切口局部浸润，给予0.25%罗哌卡因20 ml，关腹后给予超声引导下前锯肌平面阻滞，给予0.25%罗哌卡因30 ml，接静脉镇痛泵。C组仅给予静脉镇痛泵。记录两组患者术后2、6、12、24、36、48 h视觉模拟评分（VAS）、术后48 h止痛泵按压次数及镇痛满意度;记录两组患者术后不良反应发生情况。结果：与C组相比，R组患者术后2、6、12、24 h VAS评分均低于C组，差异均有统计学意义（P<0.05），镇痛满意度更高（P<0.05）;在术后0～2、2～6、6～12、12～24 h R组患者单次使用PCIA次数显著低于C组（P<0.05）;两组术后恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：超声引导下前锯肌平面复合腹直肌切口局部浸润联合静脉镇痛泵与单纯静脉镇痛泵相比，术后24 h镇痛效果好，患者满意度高，是一种值得推荐的麻醉镇痛方式。

【关键词】 超声引导; 前锯肌平面阻滞; 局部浸润; 肝癌开腹手术; 镇痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.06.003 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）06-000-03

Application of Ultrasound-guided Serratus Anterior Plane Block Combined with Local Anesthesia of Rectus Abdominis Incision in Choledocholithiasis Laparotomy/CHAI Bin，MA Baoxin，LIN Wenxin，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（6）：-7

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of ultrasound-guided serratus anterior plane block （SAPB） combined with local anesthesia of rectus abdominis incision in patients undergoing choledocholithiasis laparotomy.Method：Forty patients scheduled for choledocholithiasis laparotomy were randomly divided into observation group（R group） and control group（C group），twenty patients in each group.The patients in group R were performed with local anesthesia of rectus abdominis before suturing the abdominal incision with 0.25% ropivacaine （20 ml），then ultrasound-guided SAPB applying 0.25% ropivacaine （30 ml） after the operation，combined with patient-controlled intravenous analgesia （PCIA）.The group C was given PCIA only.The VAS score at 2，6，12，24，36，48 h and pressed times of patient-controlled analgesic pump with 48 h after operation and analgesic satisfaction after operation were recorded;The adverse reactions were assessed.Result：Compared with group C，VAS at 2，6，12，24 h in group R were significantly lower （P<0.05），analgesic satisfaction was better（P<0.05）.The number of PCIA in group R was significantly less than that in group C during 0-2，2-6，6-12，12-24 h after operation（P<0.05）.There were no significant difference of the rate of nausea，vomiting，dizziness and respiratory depression after operation（P>0.05）.Conclusion：Ultrasound-guided SAPB in conjunction with local anesthesia of rectus abdominis combined with PCIA，make analgesic effect better more than 24h postoperative，promote analgesic satisfaction，which is a safer and more effective method for the analgesia of choledocholithiasis laparotomy than PCIA only.

【Key words】 Ultrasound-guided; Serratus anterior plane block; Local anesthesia; Choledocholithiasis laparotomy; Analgesia

First-authors address：Zhongshan Hospital of Xiamen University，Xiamen 361004，China

胆管结石手术，由于腹腔镜下止血困难及部分肝胆管组织难以暴露分离，所以，开腹手术仍然是首选的治疗方式。其肋缘下长切口，创伤巨大，内脏痛不易控制，术后疼痛剧烈，目前临床上对该类手术术后镇痛方法包括静脉自控镇痛和硬膜外镇痛，这些镇痛方法效果确切，但都有其局限性。近年来欧洲学者Blanco等[1]提出前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block，SAPB），该方法能够有效阻断腹壁前外侧的感觉神经支配，对于其在腹部手术的镇痛，鲜有文献报道。本研究对40例肝胆管结石开腹手术术后行前锯肌平面复合腹直肌切口局部浸润，对其镇痛效果进行初步的临床观察，以评价其镇痛方式的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经厦门大学附属中山医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书，选择医院2016年11月-2018年2月择期行肝胆管结石开腹手术患者40例，手术均采用右侧肋缘下切口，ASA I或Ⅱ级，年龄20～70岁，BMI 18.5～28.0 kg/m2，无严重心肺疾患和并发症，无局麻药过敏史，无注射部位感染等。40例患者随机分为对照组（C组）和观察组（R组），每组20例。R组手术结束关腹前给予腹直肌切口局部浸润，给予0.25%罗哌卡因

20 ml，关腹后给予超声引导下前锯肌平面阻滞，给予0.25%罗哌卡因30 ml，接静脉镇痛泵。对照组仅给予静脉镇痛。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 神经阻滞方法 腹直肌切口局部浸润：由手术台上的手术医生操作，腹直肌切口两侧都给予浸润麻醉，一侧0.25%罗哌卡因10 ml。前锯肌平面神经阻滞（SAPB）：参照Blanco等[1]介绍的操作方法进行改良：患者仰卧位，定位右侧腋中线水平第7肋间。常规消毒皮肤，铺巾，使用线性超声探头（美国GE公司LOGIQ 9）纵轴位放置，在腋中线定位第8肋骨以此辨识浅表的背阔肌和深部的前锯肌，使用一次性无菌注射针（0.7×80 TWLB，上海康德莱集团），平面内进针，针尖指向头侧，突破背阔肌和前锯肌后到达第8肋骨表面，即前锯肌深面，先给予试验剂量2 ml，待超声可见液性暗区后，回抽无血、无气，注射0.25%罗哌卡因30 ml。观察组给予神经阻滞，对照组不给予神经阻滞，两组均给予静脉镇痛

1.2.2 麻醉方法 两组患者均接受静吸复合麻醉，诱导用药：咪达唑仑0.02 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，顺式阿曲库銨0.2～0.4 mg/kg，依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，术中采用丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵、七氟烷吸入复合维持麻醉，麻醉深度监测采用Narcotrend麻醉/脑电意识监测系统，手术结束前给予凯纷50 mg静滴。PCIA用药为舒芬太尼2 μg/kg，地佐辛0.25 mg/kg，托烷司琼10 mg，稀释至100 ml;PCIA泵的参数设置为背景剂量2 ml/h，单次追加剂量0.5 ml，锁定时间15 min。当术后VAS评分大于4分，由不知分组的病房医生给予凯纷50 mg补救

镇痛。

1.3 观察指标

（1）记录术后2、6、12、24、36、48 h患者静息模拟评分（visual analogue scale，VAS）。（2）记录术后0～2、2～6、6～12、12～24、24～48 h镇痛泵按压的次数。（3）患者术后镇痛期间恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制的发生率及患者镇痛满意度，镇痛效果：1～3分为镇痛满意，4～6为不满意，7～10分无效果。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验、Fisher精确概率法检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疼痛评分比较

所有患者苏醒后行VAS评分，两组患者在术后2、6、12、24 h时VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.05），36、48 h VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 术后止痛泵按压次数比较

R组患者在术后0～2、2～6、6～12、12～24 h镇痛泵按压次数显著低于C组，差异有统计学意义（P<0.05），但在术后24～48 h，两组患者单次使用PCIA次数比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 术后不良反应发生率及镇痛满意度比较

C组患者术后恶心发生4例（20.0%），头晕4例（20.0%），R组术后恶心发生3例（15.0%），头晕3例（15.0%），两组患者均未见呕吐、呼吸抑制不良反应。经Fisher精确概率法检验，两组差异无统计学意义（P>0.05）。R组患者有1例镇痛不满意，C组有5例镇痛不满意，术后镇痛满意度分别为95.0%和75.0%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

外科手术后良好的镇痛可有效减轻术后的应激反应，有助于机体康复，这也是最近几年快速康复外科提出的基本要求[2]。超声引导的前锯肌平面阻滞作为一种新型的阻滞技术，安全性高，并发症少，在非乳房重建手术中，镇痛效果跟椎旁阻滞无明显差异[3]，在胸壁镇痛中是一种安全可替代椎旁阻滞的一种新方法。

2013年欧洲麻醉医生Blanco等[1]在胸壁神经阻滞Ⅰ和阻滞Ⅱ的工作基础上提出超声引导下前锯肌平面阻滞，是近几年刚刚兴起的一项新技术，国内鲜有文章报道[4-5]，特别是腹部手术镇痛方面[6]，这也使得本次研究较为前沿。

Blanco等[1]认为，腹壁的神经支配来自T6～L1水平，胸壁神经阻滞能够为腹部皮神经支配区域提供一定的镇痛作用，特别是在上腹壁切口。他的研究，通过6名志愿者核磁共振成像（MRI）扫描可见，注射药液在前锯肌平面都能很好地扩散，并且前锯肌表面注射在半胸向前后扩散的更好。Kunigo等[7]在9具人尸体前锯肌平面注射亚甲蓝，结果发现，40 ml比20 ml具有更好的扩散平面，但是都没有超过T7平面。本研究注射点位比上述两位研究者低3个肋间隙，即第7肋间，测试麻醉平面在T4～10。在解剖上，王虎等[8]研究认为，第7～11肋间神经外侧皮支从腋中线前后相应肋间穿出深筋膜，分为前、后支，呈节段性、重叠性分布于侧胸腹部皮肤。深筋膜是一个连续的潜在空间，在这些潜在的空间内注射局麻药，局麻药都将沿着阻力最小的路径扩散。这是筋膜间隙阻滞的本质内容。本研究阻滞方法，打在腋前线第8肋表面，前锯肌深层，在下胸段肋间神经外侧皮支的必经之路上进行阻滞，配合静脉镇痛泵，符合多模式镇痛原则，提高患者术后镇痛的质量和满意度，减少术后早期阿片类药物的用量，患者术后24 h VAS评分满意，有效镇痛时间可达24 h以上，加速患者康复。

对于肝胆外科大切口的镇痛，有文章提出给予肋缘下腹横肌平面阻滞[9]，或是切口周围局部浸润麻醉[10]，同样能起到很好的镇痛效果，但是腹横肌平面阻滞位置恰好是外科医生切口所在的位置，局麻药在短时间无法完全吸收，外科医生在开腹的时候局麻药流出，影响手术操作，同时麻醉镇痛效果大打折扣;局部浸润麻醉因为肝胆肋缘下切口很长，需要大容量低浓度的局麻药，容易引起切口水肿，同时局麻浸润不能完全保证完善的阻滞效果。本研究仅在腹直肌切口平面给予局麻浸润，同时在胸壁给予前锯肌平面阻滞，使得支配腹壁的肋间神经外侧皮支在胸壁段就给予阻滞，距离手术切口距离远，不影响手术操作，简单易行。

前锯肌平面阻滞可能存在一定的风险。主要是操作不当穿破胸膜导致气胸。笔者的经验是进针角度一定要平，不要太倾斜，胸壁相对腹壁较薄，进针点选择抵在肋骨表面，打在前锯肌深面，在其必经之路上阻滞掉肋间神经外侧皮支。有文献研究指出，乳腺癌切除术后疼痛综合征患者给予前锯肌深面阻滞后疼痛减轻，提示前锯肌深面阻滯要比前锯肌浅面阻滞更有效，但仍需进一步研究[11]。虽然前锯肌平面阻滞原创作者给出了注射位置，但最佳注射容量仍没有确定，Kunigo等[12]研究发现，给予0.375%罗哌卡因40 ml要比20 ml头尾扩散的平面要更广，但给予大容量（0.375%罗哌卡因40 ml）阻滞术后第一次镇痛补救时间并未延长。前锯肌平面阻滞作为一种新技术，已有初步类似的研究证实该方法能有效减轻上腹部手术后的疼痛[13]，目前仍未见大型临床前瞻性研究。

综上所述，超声引导下前锯肌平面复合腹直肌切口局部浸润联合静脉镇痛泵，术后24 h镇痛效果好，患者满意度高，加速患者康复，是一种值得推荐的麻醉镇痛方式。

参考文献

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