无创心电检查用于晕厥诊断的价值及局限性

秦曙光 王洪涛 王新宏 范博渊 关颖 郑强荪

晕厥是多种原因引起的一种常见症状，其病因及病理生理机制涉及多个临床学科。在《2018 ESC晕厥诊断与管理指南》[1](以下称《2018年指南》)中，晕厥被定义为一过性全脑血流低灌注所致的短暂性意识丧失(transient loss of consciousness，TLOC)，其症状特点是发病迅速、持续时间短、自限性并能完全恢复。晕厥的发病总体峰值出现在50～79岁，女性多见，呈三峰分布(20岁、60岁、80岁)；男性发病峰值随年龄稳定增长，75岁达到顶峰[2]。据流行病学统计：超过1/3的人一生中至少有一次晕厥经历[3]；调查发现，美国犹他州每年晕厥就诊率为9.5‰，总体估计近50%的人一生中至少有一次晕厥经历[4]；欧洲急诊科中晕厥患者占就诊总人数的0.9%～1.7%[5]，占所有入院人数的1%～3%[6]；丹麦一项全国统计调查得出，老年人晕厥的年发病率7%，总患病率23%，2年复发率30%[2]。晕厥严重影响患者的生活质量，多数患者会出现不同程度的不安、焦虑、日常生活能力减退，严重时甚至会危及生命。因此，晕厥的准确诊断及初始评估对于制定临床处置方案，降低患病率、死亡率具有重要意义。

《2018年指南》根据晕厥的病理生理机制，将晕厥分为神经介导性晕厥、体位性低血压、心源性晕厥。其中，神经介导性晕厥又包括：血管迷走性晕厥(vasovagal syncope，VVS)(最常见，约占晕厥的21%[7])、情境性晕厥、颈动脉窦过敏综合征。体位性低血压晕厥主要发生在体位改变，尤其是从坐位转至站立位时，出现自主神经调节障碍，血压一过性降低至脑灌注不足而诱发晕厥。这类晕厥又可进一步细分为原发性(如帕金森类神经退行性疾病所致晕厥)、继发性(如糖尿病神经病变所致晕厥)和药物性(最常见，可见于服用降压药的老年高血压患者)三种。心源性晕厥的病因主要包括：心律失常、结构性心脏病及其他，发病率约9%，仅次于血管迷走性晕厥；其危险性高，临床预后差，死亡率高达18%～33%[7]。在心源性晕厥中，以心律失常性晕厥最常见，如严重缓慢型心律失常(病态窦房结综合征、高度或三度房室阻滞)、快速性室性心律失常等所诱发的晕厥[7]。

1 晕厥的初始评估

《2017 ACC/AHA/HRS晕厥诊断与处理指南》[8](以下称《2017年指南》)主要侧重于对晕厥的危险分层、病因检查(如心血管检查)及晕厥患者个体管理；《2018年指南》则强调了联合多学科系统、综合处理晕厥的临床策略，建议高危患者积极接受治疗、低危晕厥患者以生活方式改变及物理治疗为主，并提出了晕厥管理单元，以降低晕厥的复发风险和减少致命性后果为最终目的。2019年2月，《中华心血管病杂志》上发布的《晕厥诊断与治疗中国专家共识(2018)》[9]充分肯定了欧美最新指南，结合其诊断评估标准及流程，强调采用短期和长期危险分层方法，规范初步评估，以提高晕厥的诊断率、节省医疗费用。

《2018年指南》对晕厥的初始评估主要分为以下三方面[1]：① 对疑似患有短暂性意识丧失的患者进行病史采集，如晕倒后不伴有意识障碍，则可排除“短暂性意识丧失”的诊断；② 若晕倒时伴有一过性意识丧失，则需进一步区分晕厥与非晕厥；③ 若评估为非晕厥性短暂性意识丧失，则需排除其他病因，如癫痫、心因性(心理性假性晕厥、心因性非癫痫发作)及其他少见因素，并给予适当治疗；对疑似晕厥患者，需进一步明确病因评估，除病史查体外，还要行12导联心电图、卧立位血压检查。若据此可明确诊断，则应在必要时采取相应措施；若仍不能明确晕厥诊断，则需进一步进行危险分层评估。对于近期发生严重事件的高风险患者，需尽早给予评估和治疗；对低风险但反复发作晕厥患者，需加行辅助检查后治疗；对低风险或仅单次发作晕厥患者，仅需进行患者教育并对症状给出解释，无须再做进一步评估。见图1。

TLOC: 短暂性意识丧失

图1 晕厥患者初始评估和风险分层流程图[1]

Fig.1Flow diagram for the initial evaluation and risk stratification of patients with syncope

2 倾斜试验在晕厥诊断和治疗评估中的推荐级别下降

血管迷走性晕厥可由多型刺激诱发，常见于久站的瘦弱青少年。倾斜试验又称直立抬头倾斜试验，通过调整患者体位形成被动倾斜角度，激发或重现自然状态下的晕厥。该试验的假阳性率低，临床常联用药物激发试验来提高诊断的灵敏度和准确率[10]。《2018年指南》指出：倾斜试验在晕厥评估中主要反映低血压易感性，阳性结果仅表明患者对直立性应激敏感，不能用于血管迷走性晕厥的诊断或预测此类患者的药物疗效。与《2009年ESC晕厥诊断和处理指南》相比，倾斜试验在《2018年指南》中的推荐级别明显下降，不仅在诊断标准中的推荐级别从中Ⅰ类降至Ⅱa类，而且从治疗评估推荐中被剔除。

3 合理应用无创心电检查

2017年指南认为，当初始诊断评估仍不明确时，应做进一步检查(图2)。根据新的技术信息及循环医学证据，无创心电检查在晕厥的诊断评估中扮演着重要角色。目前，12通道心电图检查普遍用于心血管疾病的临床诊断，由于它能及时反映心脏电活动，因此在心脏相关疾病的诊疗中不可或缺。然而，晕厥为一过性症状，常规心电图检查容易漏诊、误诊，因此，对疑似心血管疾病所致晕厥，指南强调需延长心电监测时间，必要时可进行有创心电监测。

3.1 标准12导联心电图

心电图对晕厥病因的诊断率约2%～11%[11-14]。标准12导联心电图检查因其操作便捷、性价比高且可及时描记各种心律失常，如缓慢型心律失常伴窦性停搏、快速性室性心律失常，对心源性晕厥的诊断可提供潜在的、具体的病因信息，现已作为临床基础检查项目之一，在全国范围内普及。2017、2018年晕厥指南中对心电图在晕厥初始评估中的应用均予以肯定，认为所有晕厥患者均需进行完整的病史采集、体格检查和标准12导联心电图检查[1,8]。然而，由于心电图重复性差、易受干扰、漏/误诊率高，且仅能反映短时间内的心电信息，因此其在治疗获益评估方面仍存在较大争议。因此，《2017年指南》提出初步评估(包括心电图检查)后，如晕厥诊断仍不明确，则需进一步检查，以确定是否有导致晕厥的心源性病因。

3.2 24 h动态心电图

相较于常规心电图，24 h动态心电图可进行更长时间的持续心电监测，且准确性高，有利于发现偶发性心律失常，并记录24 h内心律失常的发作频率以及心血管相关疾病发作时的异常心电信号。《2017年指南》建议：如果晕厥症状反复发作而动态心电图在相应时间不提示明显的心律失常，则不考虑心律失常性晕厥；运动员在参加剧烈运动或竞技比赛前必须进行动态心电图检查，如有心律失常则禁止参赛。然而，24 h动态心电图检查属于回顾性分析，受检者须佩戴动态心电图监测设备24 h后，检查者才能读取到心电信息。因此，一过性晕厥患者有可能在动态心电监测期间未出现相应症状或心律异常改变。据报道，动态心电图对晕厥病因的诊断率仅在1%～2%[1]。对于非心律失常性晕厥，单次动态心电图往往不能明确诊断。此外，动态心电图波形易受外界因素的干扰，电极片有时会造成皮肤过敏，电极线脱位干扰数据记录等因素也限制了动态心电图的应用价值。若怀疑心律失常为晕厥的病因，《2017年指南》建议动态心电图诊断评估患者的推荐级别为Ⅱa，B-NR；《2018年指南》也将动态心电图用于不同原因晕厥评估的推荐级别定为Ⅱa级。

3.3 运动负荷试验

若结合病史考虑患者晕厥系由运动诱发，则可谨慎使用运动负荷试验来评估晕厥的病因。运动诱发晕厥的发生机制，考虑与运动诱发心肌急剧缺血/氧，致心输出量锐减，继而发生一过性脑供血不足有关。鉴于国内外均有报道运动试验导致猝死的病例，因此，临床上评估晕厥时一般不采用运动负荷试验。如果考虑晕厥或晕厥先兆与运动高度相关，则指南认为运动负荷试验有助于确定晕厥的病因(2017、2018年晕厥指南的推荐级别分别为 Ⅱ a，C-LD和Ⅰc)。Soteriades等[7]报道，多数运动诱发的晕厥系反射性晕厥，其次为心源性晕厥，若未提前检测心率、血糖、血压、精神状况等指标，则运动试验风险将增大。排除禁忌证后，在平板运动试验过程中，临床上仍必须进行心电监测及配备抢救设施，尽量在高级生命支持条件下实施检查。

3.4 院内监测及移动监测心电图

尽管体内植入式监测仪的晕厥诊断率较高，但体外心电监测因其无创性仍成为临床诊断和评估晕厥的首选检查手段。体外心电监测主要分为院内床旁心电监测与移动心电监测。据报道，无创心电监测对晕厥病因的诊断率在1.9%～17.6%[1]。遵循《2017年指南》，对于疑似频繁发作晕厥的重危患者，当初始评估(包括询问病史、体格检查、心电图检查)不能明确诊断，而高度怀疑心律失常性晕厥时，无论经运动试验或心脏超声证实心脏结构功能是否存在异常或心肌缺血，都推荐立即进行院内实时持续心电监测，以利于对间歇性心律失常的进一步评估(Ⅰ，C-EO类推荐)，同时评估高危心血管事件的风险因素。《2018年指南》也认为对于高危患者应即时进行院内监测(Ⅰc类推荐)，而对于间歇性晕厥发作且间隔在4周内的患者，应在事件发生后早期考虑应用体外循环记录仪(Ⅱa，B类推荐)。近年来，随着移动医疗的深入发展，移动监测、远程心电诊断因其自动报警、实时传输/记录、智能诊断等优越性能，在偶发性晕厥但发作时程度较重的患者中备受青睐。

院内床旁心电监测可连续、即时地读取患者不良心血管事件发生时的异常心电信号，直接评估晕厥与心律失常的相关性。然而，对于偶发/单次晕厥或院外心律失常患者，指南不推荐将床旁心电监测直接用于疾病诊断。近年来，随着移动医疗技术的高速发展，移动监测心电图、远程心电诊断因其设备轻便、易操作、智能诊断等性能而备受青睐，如胸贴心电图记录器、电话传送监测仪、体外循环记录仪和心脏遥测移动设备。此类设备可持续地将患者的心电信息传至医院内计算机或医生的手机通信网络端，并对高危心电信号进行智能触发报警，便于医生诊断与评估；对患者而言，这类设备也较少干扰其日常生活，能节省住院费用。然而，在应用移动监测设备时，也应考虑到电源耗竭、设备或网络故障时无法持续监测和传输心电信息，以及晕厥发生时无法触发智能报警记录系统的可能。需要注意，利用移动监测设备识别心律失常，对检测设备本身及监控人员的去伪能力要求较高，应尽量避免不当医疗干预。移动心电监测设备仍需不断改进和完善，以更好地应用于对晕厥等疾病的诊断。

3.5 家庭视频记录仪

关于晕厥患者的诊断评估，《2018年指南》首次推荐使用家庭视频记录仪(推荐级别Ⅱa)。指南提出，家庭视频记录对各类短暂性意识丧失都适用，院外偶发性晕厥患者(尤其是不明原因晕厥患者)可选择该设备进行检查和诊断。在鉴别诊断血管迷走性晕厥和心源性晕厥时，为明确疑似晕厥发作时患者的临床症状是否与血压、心率有关，可选择院内视频记录联合倾斜试验检查，有助于指导医生进行下一步的治疗评估[15]。然而，家庭视频记录仪对晕厥患者综合管理的成效尚未被明确证实，且该设备的安全性及诊断的准确性仍有待验证。

图2 晕厥的附加评估和诊断

总之，常规12导联心电图检查是晕厥患者的常规必查项目，而其他心电检查可依据晕厥的发生频率、程度及特点加以选择。虽然无创心电检查仍是评估和诊断晕厥的首选检查手段，但其检出率及准确性有待提高，因此，掌握各类心电检查的临床价值及局限性，对明确晕厥诊断及进一步探索病因至关重要。广大临床医师在进行晕厥诊断评估时，应明确患者个体的高危风险因素，遵循指南的原则，选择适合的诊断性检查项目，从而不仅能使患者获益，而且能更准确地收集患者的临床数据资料，提高晕厥的检出率，有利于开展更深入的临床分析。互联网时代，“人工智能+医疗”成为新兴的热点领域，我们期待着新兴医疗可以显著提升无创检查的精准性，提升心血管疾病风险防控水平，改善慢病管理成效。