预防性中央区淋巴结清扫在cN0甲状腺乳头状癌中的应用体会

赵平斌

云南省临沧市人民医院，云南临沧 677000

近年来，国内外报道均示甲状腺癌发病率呈上升趋势，这其中绝大部分为甲状腺乳头状癌，此类型甲状腺癌的典型特征即为早期就可有淋巴结转移，而淋巴结转移直接关系到患者生存及疾病评级、复发等。目前临床对明确的中央区淋巴结转移进行清扫已形成共识，但对术前淋巴结阴性（cN0）患者是否行预防性中央区淋巴结清扫（CLND）还存在较多分歧，因为其有明确的手术收益，同时亦存在相对高的手术风险。该次对照分析该院入选病例，选取该院2016年1月—2018年11月间收治的cN0甲状腺乳头状癌患者共计90例作为该次对比研究对象，旨在探讨预防性CLND在cN0甲状腺乳头状癌治疗中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的cN0甲状腺乳头状癌患者共计90例作为该次对比研究对象，所有病例均为首次手术治疗；术前经喉镜检查无声带功能异常者。将参与该次调查的病例分为两组，对照组和实验组，每组各分得45例患者。对照组中的男性病例为6例、女性病例为39例，患者年龄为 39～62 岁，平均（50.5±1.1）岁；实验组中的男性病例为 5例、女性病例为40例，患者年龄为38～63岁，平均（50.5±1.2）岁。对照组和实验组年龄、性别等资料经对比结果证实，两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。该研究所选病例均经过伦理委员会批准，而且患者或家属均知情同意。

1.2 方式

在该次对比研究中，对照组和实验组患者均为气管插管全身麻醉。实验组根据术前彩超、CT检查结果及术中冰冻病理检查结果行一侧甲状腺腺叶+峡部切除或甲状腺全切，同时对患侧或双侧实施中央区淋巴结清扫术。CLND清扫上界为舌骨，下至无名动脉，外至颈动脉鞘内侧缘。对照组手术方式和实验组相同，但术中不实施CLND。术中要点为喉返神经及甲状旁腺的保护。喉返神经为常规全程显露并直视下保护。甲状旁腺尽量原位保留，若血供差或误切、腺体内型（A3型）[1]等则切碎后移植于病灶对侧胸锁乳突肌中份。

1.3 指标观察和评价

①观察对照组和实验组术后并发症发生情况。并发症为声音嘶哑、低钙血症。②观察对照组和实验组复发情况。在本次调查中对患者实施随访，根据随访结果证实患者有无复发。

1.4 统计方法

调查结果均以SPSS 25.0统计学软件检测，计数资料[n(%)] 表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组和实验组术后并发症发生情况、淋巴结检出对比

对照组和实验组在手术结束后均未发生永久性的声音嘶哑、低血钙症，经过保守治疗均已改善。实验组有3例患者出现暂时性声音嘶哑情况，给予激素治疗后逐步恢复；有4例患者出现暂时性低钙血症，表现为手足麻木，经静脉、口服补钙后缓解并停药；并发症总发生例数为7例，并发症发生率15.56%；对照组有1例患者出现暂时性声音嘶哑情况，无患者出现暂时性低钙血症，并发症总发生例数为1例，并发症发生率2.22%。实验组CLND后证实有淋巴结转移10例（22.22%）。实验组并发症发生率高于对照组，实验组CLND后确诊淋巴结转移10例，经对比结果证实两组患者之间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 对照组和实验组术后并发症发生情况、淋巴结检出对比[n(%)]

2.2 对照组和实验组复发情况对比

经随访至截稿为止，两组患者均未出现死亡情况。随访结果证实实验组患者中有1例患者发生了中央区淋巴结复发情况（复发淋巴结位于右侧喉返神经后方），复发率为2.22%，行再次CLND，因首次手术已行甲状旁腺自体移植，故术后无低钙血症情况，亦无声音嘶哑情况。对照组患者中有3例出现了中央区淋巴结转移情况，复发率为6.67%，3例患者均再次手术行CLND，术后有2例患者出现了暂时性声音嘶哑情况，有3例患者出现了暂时性低钙血症；经过对比对照组和实验组术后淋巴结复发率差异有统计学意义（P＜0.05）；再次手术术后并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 对照组和实验组复发情况对比[n(%)]

3 讨论

总的来说，甲状腺乳头状癌（PTC）预后较好，但其中也有相对差的类型，如弥漫硬化型等。甲状腺乳头状癌早期淋巴结转移率高，术后复发是影响患者长期生存、生活质量的重要因素。中央区做为PTC转移的常见第一站，具有重要意义。目前针对cN0甲状腺乳头状癌行预防性CLND的支持者认为：清扫可清除微小转移灶、根据清扫结果获取更为准确的临床分期而指导治疗、CLND可有效降低局部复发率等；反对者则认为：PTC总预后良好，特别对处于“静止状态”病灶更明显；且复发后再次手术也可取得较好效果，CLND存在明显手术风险等。但从本次对比研究及其他同类研究中可看出，cN0甲状腺乳头状癌行预防性CLND可检出转移淋巴结，在本次对比研究中达到了22.22%，从而肯定其价值。

术前cN0甲状腺乳头状癌为影像、临床情况等综合评估，并非常用外科金标准的病理诊断。目前指南中首推的彩超检查对中央区淋巴结转移的敏感率低，一般为23%～38%；而CT对中央区淋巴结转移的预测也只能依靠病灶与腺体被膜有否侵犯等再结合临床患者年龄等做出评价。其次术中术者肉眼所见及触诊对淋巴结转移的识别率不高，而若探查发现病灶侵犯穿透腺体被膜，则中央区淋巴结有较高转移率。因而对预防性CLND的需求就有存在理由。

cN0甲状腺乳头状癌预防性CLND的重点在于喉返神经及甲状旁腺的保护。目前借助术中神经监测（IONM）对喉返神经（喉不返神经）的探查、功能监测已逐渐完备，显著提高了神经保护效率。甲状旁腺的保护，特别是甲状旁腺原位保留与CLND存在一定矛盾，因为多数时候CLND会影响到甲状旁腺血供，特别是下位旁腺。该院采用的是策略性甲状旁腺自体移植技术，其可明显降低术后甲状旁腺功能减退发生率，对中央区复发病例再次CLND时已行甲状旁腺自体移植患者可让术者更多的专注于CLND，而不是担心甲状旁腺损伤，提高了再次CLND成功率。

目前中央区淋巴结划分为喉前淋巴结、气管前淋巴结、气管旁淋巴结，其中右侧气管旁淋巴结又分为喉返神经前淋巴结及喉返神经后淋巴结。对于喉前淋巴结、气管前淋巴结的临床价值已多有论述。该院术中预防性CLND常规取气管前淋巴结、喉前淋巴结送术中快速冰冻病理检查，若无淋巴结转移，则CLND限于患侧；若有淋巴结转移，则结合患者及家属意愿，行甲状腺全切及双侧中央区淋巴结清扫，这样在术后便于利用甲状腺球蛋白等指标监测复发情况。喉前淋巴结取材较为直观，但气管前淋巴结取材则有较大主观性，因为术中牵拉较易将双侧气管旁淋巴脂肪组织带入而影响病情评估、统计等。详细见图1-2。

图1 为喉前淋巴结已取材

图2 为气管前淋巴结已取材

甲状腺乳头状癌虽然预后良好，但首次手术治疗的规范性极其重要，不规范的手术引起的术后复发将极大的增加再次手术清扫难度。既往病例中发现，中央区淋巴结复发多位于神经入喉处、右侧喉返神经后方及VII区无名动脉上方。若首次手术已完成规范CLND，则能在明确保护喉返神经及甲状旁腺的基础上完成淋巴结脂肪组织的清扫，故可最大程度上降低中央区病变复发而进行的高风险二次清扫，这其实也是对神经、甲状旁腺的最好保护。所以认为目前应该继续加强专科医师队伍的培训。与张德杰等[13]的研究结果中，随访时间10～58个月。A组85例患者经病理证实有38例(44.7%)存在中央区淋巴结转移。所有患者术后未出现永久性声音嘶哑，A组患者出现短暂性声音嘶哑5例，B组4例，差异无统计学意义 (P＞0.05)。甲状旁腺损伤方面，A组出现术后暂时性低钙血症13例，B组8例，两组差异无统计学意义(P＞0.05)，低钙血症均经对症处理后改善，无永久性低钙血症患者。142例患者随访期内均未出现因甲状腺本身疾病死亡病例；A组随访中出现颈侧区淋巴结转移10例，9例进一步行单侧或双侧改良性颈部淋巴结清扫术，术后出现低钙血症2例，经补钙后恢复，无声音嘶哑及永久性低钙血症患者。B组患者出现颈部淋巴结转移8例，行改良性颈部淋巴结清扫术，出现声音嘶哑1例，暂时性低钙血症1例，两组并发症方面对比差异无统计学意义(P＞0.05)。相符合。

该次对比研究为回顾性的，各组病例观察随访时间不长，且入组病例数较少，存在一定偏倚，待不断完善后逐步修正。

综上所述，在现阶段借助纳米炭甲状旁腺负显影技术、术中神经监测技术，在有手术技术保障的前提下，我们认为对cN0甲状腺乳头状癌行预防性CLND利大于弊，此值得临床借鉴和应用。