椎体成形术中明胶海绵填塞治疗椎体前壁破损的OVCFs的临床疗效观察

张强 杨帆 陈康

摘要：目的  分析椎體成形术（PVP）中明胶海绵填塞治疗椎体前壁破损的胸腰椎骨质疏松性骨折（OVCFs）的临床疗效。方法  通过回顾性分析我科2016年1月～2018年10月采用PVP手术治疗老年性OVCFs椎体前壁破裂80例，根据手术方法不同分为明胶绵组和对照组，各40例。明胶体海绵组PVP手术中对椎体前壁破损者联合明胶海绵填塞，对照组行常规PVP手术治疗椎体前壁破损患者。比较两组患者手术时间、单个椎体骨水泥注入量、椎体数、手术前后VAS 评分、ODI指数、椎体前缘高度、Cobb角以及骨水泥前方渗漏率。结果  80例患者均顺利完成手术。两组患者手术时间、单个椎体骨水泥注入量以及椎体数比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者VAS评分、ODI指数、椎体前缘高度和Cobb角手术后比较，差异无统计学意义（P>0.05）;明胶海绵组术后3 d VAS评分和ODI指数均低于术前[（2.68±1.34）分 vs （7.08±0.61）分，（20.91±6.09）vs（74.59±6.46）]，对照组术后3 d VAS评分和ODI指数均低于术前[（2.73±1.28）分 vs （6.81±0.87）分，（21.95±5.20）vs（75.96±5.12）]，差异有统计学意义（P<0.05）。明胶海绵组术后椎体前缘高度大于术前[（22.09±2.41）mm vs （18.05±2.74）mm]，Cobb角小于术前[（11.01±2.42）° vs （20.80±5.23）°]，对照组术后椎体前缘高度大于术前[（21.81±2.31）mm vs （18.36±2.67）mm]，Cobb角小于术前[（12.74±3.06）° vs （22.41±4.48）°]，差异有统计学意义（P<0.05）。明胶海绵组骨水泥前方渗漏率低于对照组（5.00% vs 25.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论  对于椎体前壁破裂者椎体成形术中是否使用明胶海绵填塞与其临床疗效无明显差异，但可有效降低椎体前方骨水泥的渗漏。

关键词：明胶海绵填塞;椎体压缩性骨折;椎体成形;骨质疏松

中图分类号：R687.3                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.11.023

文章编号：1006-1959（2019）11-0085-05

Abstract：Objective  To analyze the clinical efficacy of gelatin sponge in the treatment of thoracolumbar osteoporotic fractures （OVCFs） in vertebral body anterior wall fracture in vertebroplasty （PVP）. Methods  Through retrospective analysis， 80 patients with anterior wall rupture of senile OVCFs were treated with PVP surgery from January 2016 to October 2018. According to different surgical methods， they were divided into gelatin cotton group and control group， 40 cases each. In the PVP operation of gelatin sponge group， the anterior wall of the vertebral body was damaged with gelatin sponge， and the control group was treated with conventional PVP for the treatment of anterior wall injury of the vertebral body. The operation time， single vertebral bone cement injection volume， vertebral body number， VAS score before and after surgery， ODI index， vertebral body leading edge height， Cobb angle and bone cement leakage rate were compared between the two groups.Results  80 patients successfully completed the operation. There was no significant difference in the operation time， single vertebral bone cement injection volume and vertebral body number between the two groups （P>0.05）. The VAS score， ODI index， vertebral body height and Cobb angle were compared between the two groups，the difference was not statistically significant （P>0.05）. The 3d VAS score and ODI index of the gelatin sponge group were lower than those before operation [（2.68±1.34） points vs （7.08±0.61） points， （20.91±6.09） vs （74.59±6.46）]， and the control group 3 d VAS score and ODI index were lower than preoperative [（2.73±1.28） points vs （6.81±0.87） points， （21.95±5.20） vs （75.96±5.12）]， the difference was statistically significant （P<0.05）. The height of the anterior border of the vertebral body in the gelatin sponge group was greater than that before surgery [（22.09±2.41） mm vs （18.05±2.74） mm]， and the Cobb angle was smaller than that before surgery [（11.01±2.42）° vs （20.80±5.23）°]. In the control group， the height of the anterior border of the vertebral body was greater than that before surgery [（21.81±2.31） mm vs （18.36±2.67） mm]， and the Cobb angle was smaller than that before surgery [（12.74±3.06）° vs （22.41±4.48）°]，the difference was statistically significant （P<0.05）. The leakage rate of bone cement in the gelatin sponge group was lower than that in the control group （5.00% vs 25.00%），the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion  There is no significant difference between the use of gelatin sponge in vertebroplasty for vertebral body anterior wall rupture and its clinical efficacy， but it can effectively reduce the leakage of bone cement in front of the vertebral body.

Key words：Gelatin sponge filling;Vertebral compression fracture;Vertebral body formation; Osteoporosis

随着我国经济的快速发展，人口老龄化日益严重，预测我国60岁及以上老年人口2015～2050年每5年的总量分别为2.32亿、2.75亿、3.33亿、3.98亿、4.46亿、4.63亿、4.73亿和4.98亿[1]。其中相当一部分老年人患有不同程度的骨质疏松，其常见并发症为轻微外伤或非外伤性骨折，骨折部位主要以脊柱椎体压缩性骨折、髋关节、桡骨远端、功能近端骨折为主。据报道，几乎50%的椎体骨折由骨质疏松症引起[2]，骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）的发病率也逐渐增加。1987年，Galibert运用椎体成形术成功治疗C2椎体血管瘤[2]，之后这一技术广泛应用于治疗OVCFs、骨髓瘤、肿瘤等引起的骨质破坏。目前临床上多采用经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）或经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP），临床疗效得到大家公认，但椎体成形术后常出现骨水泥渗漏，对于如何有效预防和处理骨水泥渗漏是治疗的重点和难点。为此，本研究通过PVP联合明胶海绵填塞治疗椎体前壁破损的OVCFs，比较手术前后的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  回顾性分析核工业四一六医院脊柱骨科2016年1月～2018年10月通过PVP治疗老年性胸腰椎骨质疏松性骨折椎体前壁破裂80例，按照手术方法不同分为明胶海绵组和对照组，每组40例。明胶海绵组中，男性17例，女性23例，年龄65～86岁，平均年龄（78.32±3.81）岁;骨折部位为T7～L5共46个椎体（T7椎体1个、T8椎體2个、T9椎体2个、T10椎体8个、T11椎体7个、T12椎体12个、L1椎体6个、L2椎体3个、L3椎体2个、L4椎体1个、L5椎体0个），其中胸椎32个，腰椎13个;单椎体责任椎者34例，双椎体责任椎者6例，2个以上椎体责任椎者0例。对照组中，男性15例，女性35例，年龄67～85岁，平均年龄（79.43±4.21）岁;骨折部位为T7～L5共42个椎体（T7椎体2个、T8椎体1个、T9椎体4个、T10椎体4个、T11椎体11个、T12椎体13个、L1椎体5个、L2椎体1个、L3椎体1个、L4椎体0个、L5椎体1个），其中胸椎34个，腰椎8个;单椎体责任椎者39例，双椎体责任椎者1例，2个以上椎体责任椎者0例。两组病程1 d～1个月，临床表现主要为不同程度的腰背部疼痛，翻身及起身活动受限，部分严重者卧床亦不能缓解，相应脊柱节段叩击痛、棘突压痛及屈伸活动受限。两组性别、年龄、骨折部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准  纳入标准：①病变椎体MRI 影像学上T1WI为低信号，T2WI像上呈高信号;②骨密度测定符合骨质疏松诊断标准;③病程≤3个月;④单侧入路手术;⑤椎体前壁破裂者。排除标准：①椎管内存在骨片占位者;②合并根性神经症状者;③穿刺部位局部感染者。

1.3手术方法

1.3.1明胶海绵组  采用PVP手术中对椎体前壁破损者联合明胶海绵填塞。手术采取俯卧位，胸部及髂部垫泡沫软枕，腹部悬空，头部偏向一侧放一软枕，调节体位，使脊柱趋于后伸状态[3]，通过体位进行椎体高度复位。均采用单侧经右侧椎弓根入路：在C形臂X线机透视下确定伤椎右侧椎弓根的体表透视位置并标记，然后在正位及侧位透视下沿椎弓根方向穿刺进针并询问患者双下肢情况，针尖达到椎体前中1/3交界处，制作大小与工作套筒相仿的明胶海绵（图1），利用推杆沿工作通道推至椎体前方（图2、图3），静推地塞米松磷酸钠注射液（国药集团容生制药有限公司，国药准字H41020036）10 mg，调和骨水泥待呈牙膏状时缓慢注入椎体，边注射边透视，见伤椎骨水泥充盈满意或接近椎体后壁1/6时，即停止注入，观察患者的生命体征及双下肢活动情况。

1.3.2对照组  采用常规PVP手术治疗椎体前壁破损患者。手术亦采用俯卧腹部悬空，通过体位过伸复位后，C臂X线机透视定位伤椎右侧椎弓根，针尖达到椎体前中1/3交界处，静推地塞米松10 mg，调和骨水泥待呈牙膏状时缓慢注入椎体，边注射边透视，见伤椎骨水泥充盈满意或接近椎体后壁1/6时，即停止注入。

两组术后均当天平卧，第2天若无特殊不适症状佩戴腰围或腰部支具起床活动，术后第1天常规复查脊柱正侧位X线片、椎体CT平扫。

1.4观察指标  记录两组患者手术时间、单个椎体骨水泥注入量、椎体数。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估胸腰背痛情况：0分为无痛，10分为剧痛;采用ODI指数评估腰椎功能。影像学评估：采用椎体前缘高度评估椎体高度恢复情况，X片侧位影像学上椎体前缘上下终板高度;采用Cobb角评估胸腰椎后凸情况。术后复查CT结果，将椎体横断位中间一分为二，前1/2定义为前方，后1/2定义为后方，将出现骨水泥超出椎体前1/2皮质骨边缘定义为前方渗漏。

1.5统计学方法  采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料以（n）表示，采用？字2检验，计量数据以（x±s）表示，采用配对t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术时间、单个椎体骨水泥注入量及椎体数比较  80例患者均顺利完成手术。两组患者手术时间、单个椎体骨水泥注入量以及椎体数比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组患者手术前后VAS评分和ODI指数比较  两组患者术后3 d VAS评分和ODI指数均低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;术后3 d两组VAS评分和ODI指数比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3两组患者手术前后椎体前缘高度和Cobb角比较  两组患者术后椎体前缘高度均大于术前，Cobb角均小于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者椎体前缘高度和Cobb角手术后比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4两组患者骨水泥前方渗漏率比较  明胶海绵组骨水泥前方渗漏2例，渗漏率为5.00%;对照组发现10例，渗漏率为25.00%。明胶海绵组骨水泥前方渗漏率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3典型病例

患者，女性，77 岁，因“腰部疼痛伴活动受限3天”入院，无明显外伤史。查体：腰部明显叩击痛，腰部屈伸活动受限。入院后腰椎X片示：腰3椎体楔形改变，骨质疏松，腰椎退行性改变;腰椎MRI示：腰3椎体T1加权像呈低信号，T2加权像高信号。临床症状体征和影像学表现相符。诊断“腰3椎体骨质疏松性压缩骨折”诊断明显。完善术前检查后于局麻下行“经皮腰3椎体成形术”。术中采用联合明胶海绵填塞技术，手术顺利，骨水泥无渗漏，术后患者症状体征明显缓解，术后复查骨水泥弥散良好无渗漏，见图4～图7。

4讨论

老年患者存在不同程度的骨质疏松，胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折是老年脆性骨折常见并发症[4]，大多无明显外伤史或轻微外伤，腰背部疼痛及翻身起身受限为主要临床症状，严重影响生活质量。而椎体压缩性骨折通常椎体前中柱受累，前柱楔形改变，前方骨皮质易破裂，穿刺注入骨水泥时，骨水泥沿骨折线方向扩散，易从前方骨皮质破裂处渗漏，若进入前方节段动静脉，椎旁静脉、椎基静脉，易导致血栓形成，血栓脱落导致严重并发症等。继Galibert運用椎体成形术成功治疗C2椎体血管瘤后，应用于治疗椎体压缩性骨折获得显著临床疗效后，椎体成形术被大家所接受，广泛应用于胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折，相关并发症也逐渐显现，特别是骨水泥渗漏。为了降低骨水泥渗漏，PKP与骨填充网袋应运而生，PVP与PKP及骨填充网袋椎体成形术相比，PVP是注入骨水泥后，骨水泥在椎体内通过骨小梁之间的缝隙和骨折线进行渗透弥散，通过骨水泥与周围骨组织界面的结合，从而增强椎体的稳定性，聚合反应，产生热量，破坏受伤椎体的神经末梢起到镇痛效果。但骨水泥的注入会使椎体内压力升高，导致椎体内骨水泥渗漏率增高，而PKP是通过通道植入球囊，通过撑开球囊对椎体上下终板起到撑开复位椎体高度，球囊扩张后形成一空腔，形成低压状态[5]然后注入骨水泥。PKP球囊扩张后椎体内形成空腔，低压灌注可减少骨水泥渗漏，球囊扩张使骨质空间缝隙变小，骨小梁变得相对致密，可降低骨水泥渗漏风险[6]。骨填充网袋椎体成形术是一种新型的椎体成形手术，采用聚对苯二甲酸乙二醇酯材料制成的表面布满微孔的可吸收网袋，术中经穿刺针通过通道植入扩张矫形器，术中旋转扩张矫形器，利用其弹簧片在椎体内切割作用形成一个空腔，取出矫形器后置入骨填充网袋，低压下使网袋膨胀到空腔边缘，在网袋的包裹下逐步注入骨水泥，从而减少骨水泥渗漏的发生。但PKP与网袋相对PVP价格昂贵，是否有其他物美价廉并降低骨水泥渗漏的替代产品。研究报道，陈智能等[7]在椎体后凸成形术中使用明胶海绵，有利于降低骨水泥渗漏;吴朗等[8]在经皮椎体成形术中使用明胶海绵，能预防骨水泥的渗漏。

明胶海绵具有亲水性，是胶原蛋白制品、可吸收的海绵状物[9]，其易被吸收、通透性好，具有良好的生物相容性，可耐受高压蒸汽灭菌，常用于外科止血等[10]。椎体压缩性骨折常累及椎体前中柱，前柱破裂骨折常合并前方节段动静脉，椎旁静脉、椎基静脉损伤，骨水泥注入时通过椎体前方破裂口产生渗漏，可沿着受损血管形成血栓，栓子脱落形成脏器栓塞风险。将明胶海绵填塞至椎体前方堵塞椎体裂隙，利用海绵的网格状结构，明胶海绵对骨水泥的阻挡，起到封堵骨水泥减少前方渗漏[7];适量填充腔体还可以起到止血效果，注意封堵的明胶海绵工作通道大小相仿，过小封堵作用不足，过大填塞困难，推杆推得过程中应全程严密监控透视，以免推杆进入过深导致直接穿出椎体，过浅导致注入骨水泥时前方弥散较差。

Meng B等[11]研究指出，不同质量和直径颗粒的明胶海绵都能显著增加骨水泥的黏度。研究报道[12]，骨水泥黏度是影响骨水泥渗漏的重要因素。Wang CH等[13]对107例采用PVP方法病例进行临床资料研究，认为高黏度骨水泥可明显降低骨水泥渗漏。高粘度骨水泥与低粘度骨水泥相比，具有低聚合温度、瞬间高黏度、持续时间长等优点，因其低聚合温度、瞬间高黏度可缩短凝固时间，快速黏附骨组织表面，从而降低骨水泥的渗漏。Bastian JD等[14]报道，骨质疏松严重患者应用高黏度的骨水泥时渗漏率较低。本研究利用了明胶海绵能增加了骨水泥的黏度，降低其流动性，减少了通过椎体裂隙流出的可能，从而起到降低骨水泥渗漏的风险。

本研究结果显示，两组患者手术时间、单个椎体骨水泥注入量以及椎体数比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者VAS评分、ODI指数、椎体前缘高度及Cobb角手术前后比较，差异有统计学意义（P>0.05），两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。明胶海绵组骨水泥前方渗漏率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，对于椎体前壁破裂者椎体成形术中是否使用明胶海绵填塞与其临床疗效无明显差异，但可有效降低椎体前方骨水泥的渗漏;本研究的不足在于病例数较少，无法分析对于各型渗漏的预防效果。

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收稿日期：2019-3-4;修回日期：2019-3-11

编辑/杨倩