磷酸钙骨水泥在心脏外科术中控制疏松胸骨出血的临床研究

倪旭鸣+许林海+黄思远+周冰+孙高忠

[摘 要] 目的 探讨磷酸钙骨水泥（CPC）控制老年骨质疏松的胸骨出血和稳固性的疗效。方法 运用磷酸钙骨水泥或骨蜡充填压塞心脏直视手术中劈开的疏松胸骨各10例，平均年龄（70.24±5.16）岁；结果 两组患者术后16小时心包、纵隔引流量差异无统计学意义。结论 随访6～12个月，磷酸钙骨水泥能有效控制疏松胸骨出血，并稳固胸骨促进胸骨愈合，且能避免骨蜡填压止血等异物所致肉芽肿反应。

[关键词] 心脏直视手术；骨质疏松；磷酸钙骨水泥；骨蜡

中图分类号：R654 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2016）06-0446-02

胸骨劈开是完成心脏直视手术中一种常见的入胸方法，但术中经常遇到老年心脏病患者因严重胸骨骨质疏松，撑开胸骨又加重胸骨骨折而致难以控制的胸骨出血和固定难题，本文采用磷酸钙骨水泥替代骨蜡能有效地控制劈开的疏松胸骨出血，并充当骨缺损代替材料塑形胸骨、稳定胸廓、缓解术后疼痛，引导促进胸骨再生愈合、减少感染机会及促进患者康复。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究从2011年1月至2015年12月共20例，男14例，女6例；年龄65～79岁，平均（70.24±5.16）岁。老年心脏疾病为：瓣膜病（主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣）16例，冠状动脉粥样硬化性狭窄4例，均采取胸骨正中劈开的直视手术。

1.2 方法：在研究期间选择65岁以上的瓣膜病或冠状动脉粥样硬化性心脏病的心脏直视手术患者，术中劈开胸骨有肉眼严重缺失，胸骨截面缺失超过1/3的胸骨表面和有缺陷至少0.5cm深，抽签法随机分两组，每组10例，一组行传统的骨蜡填压止血，一般需1～2块骨蜡；另一组采用磷酸钙骨水泥填充止血，选用由上海瑞邦公司生产的磷酸钙骨水泥（CPC），调制成糊状后放在硬厚纸刮片上，像骨蜡样操作嵌入疏松胸骨内，通常每位患者的胸骨填充3～10ml磷酸骨水泥；最后常规置放心包、纵隔引流管并6道钢丝固定胸骨，逐层缝合后入ICU复苏处理；围手术期常规抗生素预防感染等处理。

1.3 统计学处理：使用SPSS11.0软件进行统计分析，数据采用（x -±s）表示，组间比较进行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

骨蜡填压止血组16小时心包、纵隔引流量为300～1100ml，平均510ml；骨水泥填塞止血组16小时引流量为280～1200ml，平均450ml，两组术后16小时的心包、纵隔平均引流量无统计学意义；两组患者术后短期均无2次开胸止血或明显胸骨感染；仅骨蜡填压止血组1例75岁行冠状动脉搭桥患者，术后3周下床活动后胸痛、切口皮肤局部点状裂开渗液，CT复查提示“胸骨移位、纵隔大量积液”，经创口换药、胸廓加压包扎3月余等治疗而愈合；疏松胸骨填塞磷酸钙骨水泥组的患者没有发生磷酸钙骨水泥过敏，没有肺栓塞及心脑血管系统的严重不良反应，也没有胸骨伤口感染、胸骨骨折不愈或裂开；部分术后定期随访有CT复查的提示填充的磷酸钙骨水泥1个月有明显吸收，1年后复查仅胸骨髓腔中线部分残留，没有胸骨愈合不良或裂开；胸骨重塑满意，基本无明显胸骨截面明显移位。

3 讨论

近年来，老年心脏病患者越来越多，对胸骨疏松患者实施胸骨劈开，尤其是慢性心瓣膜病及恶液质患者和老年冠心病搭桥术（取胸廓内动脉搭桥，影响胸骨血供）患者，术毕胸骨止血及如何稳定胸廓是一大难题。因脆弱的胸骨缺乏骨矩阵外观，阻碍血小板和凝血因子表面接触，从而造成术中出血难以控制。传统用骨蜡压塞胸骨腔物理法控制出血，再用钢丝固定胸骨。这种方法往往会因胸骨截面受挤压错位导致骨蜡移位、脱落，胸骨骨髓腔和骨折处常可以再出血，致术后引流量急剧增多，若2次开胸止血又增加胸骨、纵隔及心包感染机会；另外，骨蜡阻碍胸骨愈合，甚至形成异物肉芽肿等。磷酸钙骨水泥具有优良的生物活性、生物相容性、易塑性和药物的良好载体性等，并在生理条件下具有自固化能力及降解活性、成骨活性，是一种良好的骨填充材料；在修复骨缺损、骨折以及骨病治疗等骨科临床应用中已经显示出良好的效果[1]。应用于胸骨严重骨质疏松也能有效地控制出血，且帮助骨折塑形加速骨折愈合[2，3]。

本临床研究应用磷酸钙骨水泥代替骨蜡控制疏松胸骨出血，术后16小时的两组心包纵隔引流量、色泽差异无统计学意义；术后随访未见有明显骨水泥综合征，也没有增加心肺并发症，且胸廓稳定性好，胸骨愈合满意。效果与国外报道一致[2，3]。尽管心脏直视手术患者的术后心包纵隔引流量与患者凝血功能、术前抗凝血药如阿司匹林、波立维停用时间，华法林中和程度，体外转流时间对凝血因子破坏程度，术毕肝素中和是否充分，及术后使用止血药多寡等因素相关。另外，与劈开的胸骨固定后有否松动、移位相关，而且劈开的胸骨固定不稳固易至胸痛加重，并至胸骨愈合不良或至引流时间延长，或创口不愈合及胸骨感染，再次手术。磷酸钙骨水泥在心脏外科术中能代替骨蜡有效地控制严重的胸骨出血，有效充填胸骨缺损，增加胸廓的稳固性，并引导促进胸骨再生愈合，从而促进患者康复，缩短住院时间，减少钢板固定胸骨的医疗和康复费用，提高患者生活质量。

参考文献

[1]殷桂华，韩泽民.磷酸钙骨水泥在骨缺损修复中的应用[J].中国康复理论与实践，2011，17（12）：1139-1141.

[2]Muehrcke D， Barberi P， Shimp WM. calcium phosphate cements to control bleeding in osteoprotic sternums[J]. Ann Thorac Surg，2007，84（1）：259-261.

[3]Muehrcke DD， Shimp WM， Rafael AL. Calcium phosphate cements improve bone density when used in osteoporotic sternums[J]. Ann Thorac Surg，2009，88（5）：1658-1661.

（收稿日期：2016-8-2）