限制性输液时去甲和去氧肾上腺素对60岁以上患者Narcotrend值和局部脑组织氧饱和度的影响

陶文辉 刘 祥 丁盼盼 张 庆

围术期液体输注策略是麻醉管理的重要环节[1]，对老龄患者术后转归的影响更大[2]。限制性输液常用于胃肠道手术，可以促进胃肠道功能的恢复，缩短术后的排气时间，以及降低术后恶心呕吐的发生率，但限制性输液过程中常发生低血压。为了维持大脑正常的灌注压，减轻容量不足对患者脑氧代谢的影响，需要适时使用血管活性药物维持血压[3]，从而减少对液体输注的依赖[4]。临床上已有关于麻醉深度和血管活性药物对有创脑氧代谢影响的研究[5-6]，但血管活性药物对麻醉深度和无创局部脑组织氧饱和度(rSO2)的影响尚不明确。本研究旨在探讨限制性输液策略中去甲肾上腺素(NE)和去氧肾上腺素(PHE)对Narcotrend值(NI)和无创rSO2的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究经医院伦理委员会同意并备案，所有患者或其授权代理人签署知情同意书。选择择期行结肠癌或直肠癌根治术的患者60例，年龄60～75岁，BMI为18～24 kg/m2，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级，心、肺功能均未见明显异常。排除标准：术前有严重高血压病史，长期服用镇静药物，有精神系统疾病。按照随机数字表法将患者分为NE组和PHE组，每组30例。

1.2 麻醉方法和NI、无创rSO2监测方法 患者常规禁食、禁饮，入手术室后监测心电图、心率、脉搏血氧饱和度(SpO2)等生命体征，行右桡动脉穿刺，应用飞利浦监护仪MP60监测有创桡动脉平均动脉压(MAP)。患者入手术室即开放外周静脉输注乳酸钠林格液30 min，剂量为5 mL/(kg·h)，其间行右颈内静脉穿刺置管，应用飞利浦监护仪MP60监测中心静脉压(CVP)。按照Narcotrend要求放置3个专用电极，连接Narcotrend监测仪(MOTOmed，德国)监测NI。另放置2个电极，应用FORE-SIGHT脑氧饱和度监测仪监测无创rSO2，嘱患者平卧10 min，监测仪工作正常。麻醉前不常规使用术前药物。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.02～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，采用靶控输注(TCI)泵注丙泊酚，效应室靶浓度为3 μg/mL，待患者意识消失后给予顺阿曲库铵0.15 mg/kg，2 min后行气管插管，连接麻醉机，设定呼吸频率为10～15 次/min、潮气量为8～10 mL/kg，维持呼气末二氧化碳分压为35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。瑞芬太尼泵注速度为0.3～0.5 μg/(kg·min)。麻醉诱导完成后即刻，NE组静脉泵注NE 0.01～0.03 μg/(kg·min)，PHE组静脉泵注PHE 0.1～0.3 μg/(kg·min)。术中维持患者MAP不低于65 mmHg，难以维持血压稳定的患者予以剔除。

1.3 观察指标 分别于麻醉诱导完成(T0)和麻醉诱导后5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)各时间点，记录患者的心率、MAP、CVP、NI和rSO2。所有患者术毕清醒符合拔除气管导管指征后送入麻醉后监测治疗室(PACU)。入PACU后30 min进行随访，患者需回答以下问题：麻醉前的最后一件事情是什么，清醒后第1件事情是什么，是否记得术中发生的任何事情。根据患者的回答判断其是否出现术中知晓。

2 结 果

2.1 一般资料比较 NE组男17例、女13例，平均年龄为(70.4±4.9)岁，平均BMI为(21.0±1.8) kg/m2，平均术前血红蛋白为(115.3±8.5) g/L。PHE组男15例、女15例，平均年龄为(69.4±4.4)岁，平均BMI为(20.4±1.4) kg/m2，平均术前血红蛋白为(117.0±9.0) g/L。两组间上述一般资料的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

2.2 不同时间点心率、MAP、CVP、NI和rSO2比较 与同组T0时间点比较，两组T1至T4时间点的MAP、CVP、rSO2和T1至T2时间点的NI均显著升高(P值均<0.05)。PHE组T1至T4时间点的MAP、rSO2和T1至T2时间点的NI均显著高于NE组同时间点(P值均<0.05)。两组组内和组间心率的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

组别时间点心率(次/min)MAP(mmHg)CVP(cmH2O)NIrSO2(%)NET076.2±7.864.2±5.84.2±1.037.0±7.757.8±4.0T177.6±8.275.2±6.4①6.8±1.4①42.0±7.6①64.0±3.0①T279.4±11.077.0±7.4①5.9±1.2①44.5±8.5①64.1±3.2①T378.2±8.878.8±6.9①5.5±1.1①38.6±7.965.0±3.4①T477.2±9.875.0±7.8①6.4±1.0①37.0±6.967.0±3.2①PHET077.4±9.463.4±6.24.3±1.236.2±6.259.2±4.2T175.6±10.086.0±8.3①②6.2±1.2①46.4±9.0①②74.0±4.4①②T276.2±8.487.0±8.8①②6.0±1.1①50.2±8.4①②75.2±4.5①②T374.6±8.088.0±7.8①②5.6±1.1①38.2±7.477.0±5.0①②T474.4±7.887.0±9.8①②6.3±1.2①38.0±7.678.4±5.6①②

与同组T0时间点比较：①P<0.05；与NE组同时间点比较：②P<0.05

2.3 术中知晓情况 两组患者均对术中情况无记忆，无术中知晓发生。

3 讨 论

限制性输液策略在无条件实施目标导向液体治疗策略[7-8]时常用于胃肠道手术和应当避免过度补液的肾功能不全患者。麻醉中外周血管扩张和手术创伤导致的血管内液体向第三间隙转移等因素可导致患者容量相对不足，在限制性输液策略中低血压的发生率更高。因此，为了维持适当的血管张力，达到维持血压和器官灌注的目的，PHE和NE作为常见的α1肾上腺素能受体激动剂被广泛用于临床[9]。PHE主要作用于外周血管使其收缩，从而提高循环阻力，升高血压，同时因为血压升高刺激迷走神经而使心率反射性地减慢。NE同时激动α和β1肾上腺素能受体，促使MAP升高。本研究发现，与NE组相比，PHE组的MAP升高更明显，这可能是因为等效剂量的PHE收缩血管的效应大于NE[10]。

本研究中，两组患者在PHE和NE泵注过程中MAP和CVP均明显升高，虽未监测颅内压(ICP)，但丙泊酚等会导致ICP降低，根据脑灌注压(CPP)=MAP-ICP的公式，患者的CPP升高，大脑皮质兴奋，快波频率增加，由此可能影响脑电活动。Narcotrend的工作原理正是基于脑电活动进行统计分析，因此出现NI短时间增大，这种短时间麻醉“减浅”的现象在PHE组中更明显。两组患者的rSO2均在正常范围(55%～75%)内，rSO2在很大程度上与CPP有关，rSO2≥75%意味着CPP是充分的，≤55%则表明CPP不充分。根据本研究结果可以推测，NE和PHE均能增加CPP，从而升高rSO2，这有利于维持患者的脑氧代谢，且PHE的效果优于NE。需要指出的是，本研究使用的NE和PHE的剂量和泵注时间不会对患者的肾功能产生不利影响[5]，故未对患者的尿素氮和肌酐进行监测。

本研究采用相同的输液策略以排除容量负荷可能对研究结果产生的干扰[11]；采用丙泊酚和瑞芬太尼TCI麻醉，相同的诱导剂量，以排除血药浓度对麻醉深度的干扰；患者麻醉诱导后行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压在35～45 mmHg；监测和保持患者的体温，以避免体温变化对研究结果产生干扰[12]。同时，所有的监测指标均在切皮前采集，以排除术者操作对指标的影响。由于本研究采用的限制性输液策略，循环容量相对不足，PHE和NE不同的药理特性和不同的心血管反应可能会造成组织氧代谢的差异，其临床相关性有待进一步探讨。

综上所述，等效剂量的NE和PHE均能在限制性输液中使NI和rSO2短时间升高，表现为麻醉深度短时间“减浅”和脑组织氧代谢的改善，且PHE相对于NE这种表现更为明显。其机制除了CPP增加外，与PHE和NE本身的药理特性是否有关，尚需进一步研究探讨。而NE和PHE这两种血管活性药物可能会导致NI、rSO2升高的现象，需要麻醉科医师在临床应用Narcotrend和无创脑氧饱和度监测仪时引起重视。