地氟醚对老年结直肠癌患者术后认知功能障碍的影响*

黄 硕 王子申

1. 山东第一医科大学(山东省医科院)，山东 泰安 271016；2.厦门市第五医院麻醉科，福建 厦门 361101；3.泰山医学院附属医院，山东 泰安 271000

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是全身麻醉后常见的并发症之一，主要表现为术前无精神障碍的患者术后出现焦虑、精神错乱、人格改变、记忆受损，并伴有社交及认知能力的改变，严重影响治疗效果和患者的术后生活质量[1-2]。而老年患者由于其机体功能减弱，对手术、麻醉的耐受能力较差，术后更易并发认知功能障碍[3-6]。研究报道，与七氟醚吸入麻醉相比，丙泊酚静脉麻醉能明显降低肺癌患者围手术期的炎症反应和改善术后认知功能[7]，也有研究认为，七氟醚和丙泊酚麻醉发生POCD无差别[8]，不同的吸入麻醉药物对患者术后认知功能影响有所不同[9]，有研究显示，地氟醚作为一种新型的吸入麻醉药物，对老年患者术后苏醒时间较七氟醚快[10-11]。老年结直肠癌临床常见，全身麻醉出现POCD风险高，使用地氟醚吸入全身麻醉是否可在一定程度上减轻该类患者POCD风险鲜有报道。本研究比较地氟醚和丙泊酚对老年结直肠癌患者术后认知功能的差异，旨在探讨地氟醚对老年结直肠癌患者术后早期认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年3月至2018年10月收治的50例老年结直肠癌手术患者作为研究对象，ASA ：I ～III，排除标准：①有明确精神系统疾病或长期服用大剂量镇静剂者；②有酗酒史或药物滥用史者；③有视力和听力障碍者；④无法配合完成认知功能测试者。采取计算机随机序列法将患者分为对照组和观察组，每组 25 例。对照组中，男 18例，女 7例，年龄为 60～75 岁，平均(65.81±10.51)岁；观察组中，男 15例，女 10例，年龄为 60～78岁，平均(66.06±12.42)岁；两组患者的年龄、性别和疾病严重程度比较无明显差异，具有可比性(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

所有患者术前均未给药，予 2.5 mg咪达唑仑(江苏恩华药业集团有限公司,国药准字 H20031037规格：2ml∶10 mg)、0.5 mg盐酸戊乙奎醚(成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20020606；规格1ml∶1mg)、0.4 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054256；规格：1ml∶50 μg) 、1.5 ～2mg/kg丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282；规格：20 ml∶200 mg)、 0.3 mg/kg苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：10 mg)静脉快速诱导气管插管，确认气管插管完成后行机械通气，设呼吸频率12～16次/分，潮气量8～10 ml/kg，吸呼比 1∶2，维持呼气末 PETCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa,下同)。

麻醉诱导后，对照组患者给予静脉靶控输注丙泊酚 4～6 mg/kg ，瑞芬太尼8～10μg/(kg·h)进行全凭静脉麻醉维持，观察组患者给予地氟醚吸入，使呼气末浓度维持在1.3个最低肺泡气有效浓度(minimum alveolar concentraton，MAC)，同时予瑞芬太尼8-10μg/(kg·h)进行静吸复合麻醉维持，直至手术结束。手术过程中，给予患者顺阿曲库铵10 mg及舒芬太尼10 μg间断静脉推注，以维持肌肉松弛及麻醉深度，使患者血压、心率维持在基础值上下20%范围内，麻醉深度双频脑电指数BIS值为45～55。手术结束待患者恢复达拔管指征即呼之睁眼，自主呼吸恢复，呼吸频率10～20次/min，PETCO2≤45 mmHg，呼吸空气SPO2≥95%，潮气量8 ml/kg时拔除气管内导管，并转送至恢复室观察。

1.3 观察指标及疗效评定标准

比较两组患者手术后的呼吸恢复时间、睁眼时间、吞咽反射恢复时间、拔除气管导管时间，应用简易智能精神状态检查表(mini-mental state examination，MMSE)评估患者麻醉前、后的认知功能。并于术前1 d(T0)、术后30 min(T4)、6 h(T5)、12h(T6)采集颈内静脉血，应用ELISA法测定血清中S100β蛋白、神经元特异性烯醇化酶(NSE)含量和IL-1β、IL-6及 TNF-α表达量。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者手术后苏醒情况比较

手术后，观察组的呼吸恢复时间、睁眼时间、吞咽反射恢复时间、拔除气管导管时间较对照组均明显缩短(P<0.05，表1)。

表1 两组患者手术后苏醒情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05.

2.2 两组患者麻醉前、后认知功能相关指标比较

MMSE共包括视结构、语言、即刻记忆、延迟记忆、注意力和计算、时间定向力、空间定向力等7个方面的30个问题，每个问题回答正确则记1分，错误不计分，总分为30分，临界值为17分，得分越高，认知功能越佳。

与麻醉前比较，两组患者麻醉后1d、3d的MMSE评分均明显降低(P<0.05)，但观察组较对照组明显更高(P<0.05)，见表 2。

表2 两组患者麻醉前、后MMSE 评分比较

注：与麻醉前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

2.3 两组患者不同时间点S100β蛋白、NSE含量和IL-1β、IL-6及 TNF-α表达量比较

与T0比较，两组 T4～T6时S100β蛋白、 NSE含量及IL-1β、IL-6、TNF-α表达量均明显升高(P<0.05,但与对照组比较，观察组T4、T5时S100β蛋白、IL-1β、IL-6及NSE明显降低，T4～T6时TNF-α明显降低(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间点S100β蛋白、NSE含量和IL-1β、IL-6及TNF-α表达量比较

注：与丙泊酚组比较，*P<0.05；与同组T0时间点比较，#P<0.05

3 讨 论

POCD是老年全身麻醉术后常见的并发症，据报道，在非心脏手术的患者中其发生率约为12%[2]。POCD的发生不但会延长住院时间，增加患者的经济负担，还有导致痴呆的可能，严重影响患者的治疗效果和生活质量，已愈发引起了临床的关注。

研究认为，POCD与手术带来的炎症反应、麻醉深度及麻醉用药相关[1]。本研究选择ASA I～III级的行结直肠癌手术的老年患者，麻醉时间总体相近，麻醉深度亦相近，力求在同等条件下比较不同麻醉药物对POCD 的影响。本研究结果显示，与丙泊酚相比，地氟醚对老年结直肠癌患者术后呼吸恢复时间、睁眼时间、吞咽反射恢复时间、拔除气管导管时间均明显缩短。与麻醉前比较，两组患者麻醉后1d、3d的 MMSE 评分均明显降低，但地氟醚组较丙泊酚组明显更高，说明在相似手术时间及麻醉深度下，无论是丙泊酚静脉全麻还是地氟醚吸入全麻，都会对老年结直肠癌手术患者的术后认知功能造成一定的影响，但地氟醚麻醉可以缩短患者的苏醒时间，并提升患者的苏醒质量，对其术后认知功能的影响更低。Royse CF等研究报道，冠状动脉搭桥术患者使用丙泊酚静脉全麻术后早期认知功能障碍的发生率较地氟醚吸入全麻方面要高得多[12]，但术后3个月比较，两者没有差别。本研究两组患者麻醉后7d的 MMSE 评分比较无差别，且均与术前评分相当，说明两者药物可能对患者长期认知功能影响较小，但需进一步深入研究。

全身麻醉药物对患者术后认知功能的影响及确切机制尚不明确，有研究认为，吸入性麻醉药物可通过抑制中枢神经系统的N型胆碱受体，从而对患者术后认知功能产生影响[1]。七氟醚就具有较强的N型胆碱受体抑制作用，而地氟醚作为一种新型的吸入性麻醉药物，血气分配系数仅为0.45，具有起效快、苏醒快，体内的蓄积量小、麻醉平稳、麻醉深度可控性强的优点，同时，地氟醚是目前已知的机体内生物转化最少的吸入麻醉药[13]。研究证实，地氟醚应用于老年患者长时间的手术，可减少老年患者苏醒期的躁动，缩短苏醒期，提高苏醒质量[14]。

也有研究认为，地氟醚较七氟醚在对患者术后早期POCD的方面影响更轻[10-11]。

研究证实，老年痴呆发生与许多中枢神经的炎症因子产生增多有关[15]。许多研究发现，POCD发生患者血清S100β蛋白、NSE、IL-1β、IL-6、TNF-α等炎症介质表达增多[16]。Wu C等研究报道，腹腔镜结肠癌术前血清MicroRNA-155表达水平是POCD独立的预测因子[17]。本研究同时检测了患者术前、后血清中S100β蛋白、NSE、IL-1β、IL-6、TNF-α表达量，旨在探讨在相同手术刺激下，不同麻醉药物对上述炎症因子的影响及与POCD的关联性。S100β蛋白已被证明是POCD的一个标志物，主要存在于中枢神经系统的神经胶质细胞和施万细胞中，对大脑在学习和记忆方面起到一定的作用，当中枢神经系统受到一定的损害时，释放到血清中的S100β蛋白含量增多。NSE则是中枢神经系统损伤特异性的生化指标，NSE升高提示患者存在一定的脑损伤，而IL-1β、IL-6及 TNF-α等炎症因子在POCD患者中也被发现存在不同程度的升高。本研究结果显示所有患者术后血清中S100β蛋白、NSE、IL-1β、IL-6及 TNF-α表达量均较术前明显升高，说明结直肠癌手术能够激活机体炎症介质的释放，给中枢神经系统造成一定的损伤，从而导致POCD的发生。但观察组患者血清中S100β蛋白、NSE、IL-1β、IL-6及 TNF-α表达量均较对照组患者明显降低，说明地氟醚在机体遭受手术刺激时抑制机体炎症介质的释放方面优于丙泊酚，从而减轻中枢神经系统的损害，利于术后认知功能恢复，进而降低POCD的发生。本研究不足之处，只观察了老年结直肠癌患者术后早期的认知功能的影响，对于术后长期的认知功能影响还有待研究，而且本研究样本例数较少，尚需大样本进一步深入研究。

综上所述，地氟醚吸入麻醉有利于减少老年结直肠癌术后3天内POCD的发生，对长期术后认知功能的影响尚需深入研究。