残角子宫妊娠破裂1例的临床分析

陈光　杜丹　刘湘晖　潘东娜

【摘要】 目的 分析残角子宫妊娠破裂的临床特征， 为诊断、鉴别诊断及治疗残角子宫妊娠提供参考。方法 对1 例未婚孕15+周残角子宫妊娠破裂患者进行诊断及治疗， 并总结分析。结果 患者在全身麻醉下行残角子宫手术切除术， 手术顺利， 术后患者生命体征良好。结论 残角子宫妊娠是罕见的异位妊娠， 患者在非孕时期无明显症状， 临床在妊娠后诊断较为困难， 容易误诊， 须引起临床医生重视， 早发现、早诊断、早治疗才有可能取得良好效果。

【关键词】 残角子宫妊娠;腹腔妊娠;子宫畸形;超声检查

残角子宫妊娠是一类罕见的异位妊娠， 临床误诊率极高， 残角子宫妊娠患者妊娠早期往往无明显的症状， 妊娠后期多因下腹隐痛或阴道流血而就诊， 常易误诊为先兆流产而实施保胎治疗， 或因人工流产后手术失败而考虑子宫畸形或异位妊娠而行手术治疗而确诊。

1 病例资料

患者， 18岁， 未婚， 孕1产0。因“停经15+周， 下腹隐痛2 d， 加剧30 min”入院。平时月经规则， 末次月经时间3月 1日， 停经后轻微早孕反应， 孕前及早孕期未行B超检查。 B超检查：6月15日来本院进行B超检查， 结果提示宫内单活胎妊娠， 约孕13+周大小。未行颈项透明层（NT）检查及唐氏筛查， 2 d前患者开始出现下腹隐痛， 无阴道流血及流水， 无肛门坠胀感， 无恶心， 无呕吐， 未予处理， 30 min前突感下腹痛加剧， 呈撕裂样疼痛， 无晕厥， 有恶心感， 无呕吐， 无阴道流血及流水， 来院急诊， 为求进一步诊治， 门诊拟“晚期先兆流产、卵巢囊肿蒂扭转”收住入院。入院查体：体温（T）：36℃， 脉搏（P）：96次/min， 呼吸频率（R）：20次/min， 血压（BP）：80/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神清， 急性病容， 面色稍苍白， 全身皮肤巩膜无黄染及出血点， 浅表淋巴结未扪及肿大， 头颅五官无畸形， 双瞳孔等圆等大， 对光反射灵敏， 双肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音， 心率（HR）85次/min， 律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 腹稍膨隆， 下腹压痛（+）， 反跳痛（+）， 移动性浊音（-）， 肝脾肋下未及， 双肾区无叩击痛， 脊柱及四肢无畸形， 双下肢浮肿（-）， 肢端暖， 生理反射存在， 病理反射未引出。专科检查情况：①外阴：发育正常;②阴道：通畅， 未见血性分泌物， 宫颈口闭， 未见组织物堵塞， 子宫增大如孕15+周大小， 胎心率（FHR）150次/min。

诊断：腹痛查因：晚期先兆流产、腹腔妊娠、卵巢囊肿蒂扭转。诊断依据：①停经15+周， 下腹隐痛2 d， 加剧 30 min。②查：腹软， 下腹压痛（+）， 反跳痛（+）;外阴：发育正常;阴道：通畅， 未见血性分泌物， 宫颈口闭， 未见组织物堵塞， 子宫增大如孕15+周大小， FHR 150次/min。③本院B超检查：提示宫内单活胎妊娠， 约孕13+周大小。鉴别诊断： ①卵巢囊肿蒂扭转， 理由：停经15+周， 下腹隐痛2 d， 加剧30 min。怀疑点：B超检查未提示盆腔包块。结论未排除。②残角子宫妊娠破裂， 理由：停经15+周， 下腹隐痛2 d， 加剧 30 min。怀疑点：孕前未曾体检， B超检查未提示子宫畸形。结论未排除。

诊疗计划：①完善相关检查， B超、血尿常规等;②予 以对症治疗;③手术探查。监测生命体征：T：36℃， P：140次/min， R：20次/min， BP：82/50 mm Hg， 神清， 对答切题， 面色、口唇苍白， 贫血面貌， HR为120～140次/min， 律齐， 腹稍膨隆， 压痛（+）， 反跳痛（+）， 腹肌紧张。妇检：外阴发育正常， 阴道通畅， 未见血性分泌物， 宫颈口闭， 未见组织物堵塞， 子宫增大如孕15+周大小， FHR 150次/min。即予以开通双静脉通道， 快速补液， 同时送B超室行B超检查， 结果：子宫体大小55 mm×45 mm×52 mm， 前倾， 形态饱满， 包膜光滑， 宫壁实质回声均匀。宫腔内膜厚约17 mm。宫腔内未见明显胎儿回声。子宫体前上方见一囊， 囊内见一胎儿回声， 胎儿双顶径（BPD）：30 mm， 股骨长径（FL）：12 mm， 头围（HC）：112 mm， 腹围（AC）：88 mm， 见胎心搏动及胎动。胎盘厚约15 mm， 其后缘未见明显异常肿块。肝肾隐窝见液性暗区， 深约55 mm， 脾肾隐窝液性暗区深约45 mm， 右侧腋窝液性暗区， 深约52 mm， 左侧腋窝暗区深约15 mm。双侧卵巢显示不清。子宫体前上方胎儿回声， 考虑腹腔妊娠可能、盆腹腔积液。入院查血常规：血红蛋白（HGB）101 g/L。根据病史及体征、辅助检查结果， 考虑腹腔内出血、腹腔妊娠、失血性休克， 立即在抗休克同时行剖腹探查术。

患者因“腹腔内出血：腹腔妊娠、残角子宫妊娠破裂、失血性休克”在气管插管全麻下行剖腹探查术。术中见腹膜呈紫蓝色， 切开腹膜见大量暗红色血液及血块涌出， 快速探查子宫大小正常， 左侧宫旁见一残角子宫， 大小5 cm×5 cm× 4 cm， 见破裂口约2.5 cm， 有活动性出血， 胎儿漂浮于腹腔， 胎盘附着于残角子宫破口处， 双侧输卵管及卵巢外观未见异常， 立即用卵圆钳钳夹破口止血。遂行残角子宫切除术， 手术过程顺利， 术中清出腹腔积血共2000 ml， 腹腔置T型引流管 1条， 术中失血10 ml。术中弥散性血管内凝血（DIC）结果回报：凝血酶原时间（PT）：16.3 s， 活化部分凝血活酶时间（APTT）：64.4 s， 纤维蛋白原（FIB）：1.18 g/L， D-二聚体：850 μg/L。 术中补液1250 ml， 共输同型红细胞4 U， 冰冻血浆600 ml。停留尿管通畅， 尿黄， 尿量为400 ml， 安返病房。术后予以持续心电监护， 低流量吸氧， 记24 h出入量， 并予以防感染、补液及继续输同型红细胞4 U、冰冻血浆400 ml治疗， 手术顺利。术后诊断：残角子宫妊娠破裂， 失血性休克， 失血性贫血。患者术后第5天情况良好， 无腹痛， 阴道少许流血， 无畏寒发热。查体：生命体征正常， 心肺听诊无异常， 腹软， 无压痛， 腹部切口无渗血渗液。复查血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）：887.3 mIU/ml， 复查血常规：HGB 91 g/L。病理结果：未成熟胎盘绒毛， 可见胚胎组织， 局部见退变的平滑肌组织， 脐带偏心附着， 臍血管可见2条动脉1条静脉。医师查房意见：患者病理结果支持术后诊断， 血β-HCG下降理想， 现患者无不适， 予以出院， 嘱1周后回院复查， 不适随诊。

2 讨论

残角子宫妊娠指的是受精卵在残角子宫着床和发育的一种异位妊娠。在胚胎发育过程中， 两侧副中肾管中段和尾段合并构成子宫和阴道上三分之一段， 当两侧副中肾管发育不对称， 一侧发育正常， 另一侧发育不完全时形成残角子 宫[1-3]。残角子宫可能有宫腔， 并与正常侧子宫腔相通， 或有宫腔和子宫内膜而宫颈闭锁。因此， 残角子宫妊娠一旦确诊， 须行残角子宫及其同侧输卵管切除术[4-6]。

本例残角子宫妊娠破裂患者是本院目前鲜见的1例异位妊娠， 发病急， 进程快， 病情凶险， 若治疗抢救不及时， 极易导致患者的死亡。患者未婚且年龄小， 文化程度低， 依从性差， 孕前及孕早期未曾行B超检查， 未能排除先天性子宫畸形， 故极易被误诊。因急腹症入院， 急查B超提示子宫大小正常， 未见胎儿， 腹腔内可见一胎儿， 结合病史及辅助检查， 考虑腹腔内出血、腹腔妊娠、失血性休克， 患者有急腹症， 需立即行剖腹探查术， 若腹腔妊娠时， 胎盘多数种植在腹膜或其他脏器， 如肠曲、肝脏等， 胎盘种植处血管极为丰富， 剥离胎盘会引起大出血， 甚至脏器损伤， 从而引起严重后果。经向患者及其家属告知病情， 术中动作轻柔， 减少损伤出血， 备血、新鲜血浆， 术后放置腹腔引流观察出血情况。

因准备充分， 考虑全面， 术前集体讨论病情， 并做好相应方案的应急预判和预案， 多科室联动， 成立应急抢救小组， 开通抢救绿色通道， 保证血制品等各种抢救用品的及时供给等， 使得本院本例残角子宫妊娠破裂能顺利完成手术， 且术后预后良好。

參考文献

[1] 陈鸣. 超声诊断残角子宫妊娠破裂1例. 中国超声医学杂志， 2013， 29（4）：320.

[2] 薛勤， 吴群英， 谭杰， 等. 子宫内妊娠合并残角子宫妊娠破裂 1例. 中华妇产科杂志， 2014， 49（3）：229.

[3] 王文艳. 残角子宫妊娠破裂1例. 中外女性健康， 2014， 3（11）： 162.

[4] 麻翠玲. 特殊部位异位妊娠4例分析. 基层医学论坛， 2014， l8（26）：3588-3589.

[5] 龙瑶. 探讨残角子宫妊娠临床分析. 家庭心理医生， 2014， 12（12）：124.

[6] 孙小淳， 王雪， 佟玲玲， 等. 残角子宫妊娠破裂误诊2例报告. 中国实验诊断学， 2016， 20（6）：1033-1034.

[收稿日期：2018-10-11]