24例高血运脑膜瘤患者术前栓塞治疗的效果分析

张锋 商东升 贺玉宝

【摘要】 目的 探讨高血运脑膜瘤的治疗效果及经验。方法 24例主要由颈外动脉供血的高血运脑膜瘤患者， 均行术前超选择性颈外动脉栓塞术， 栓塞后3～7 d行显微神经外科脑膜瘤切除术， 观察治疗疗效。结果 24例患者造影中， 16例显示为颈内、颈外动脉系统均有分支参与了脑膜瘤的供血， 但以颈外动脉系统供血为主;8例造影结果显示仅为颈外动脉分支（主要是脑膜中动脉）供血， 超选择栓塞后， 肿瘤染色完全消失14例， 染色变浅10例， 栓塞术后3～7 d通过显微神经外科手术对肿瘤进行了切除， 肿瘤均完全切除， 术中出血明显减少， 平均出血量200 ml， 术中输血明显减少， 最大输血量600 ml， 其中18例患者未输血。手术时间平均缩短2 h。术后患者均无严重并发症发生。结论 对高血运脑膜瘤患者行术前栓塞， 能够减少开颅手术中出血量， 确切提高手术的安全性。

【关键词】 高血运;脑膜瘤;术前栓塞;肿瘤切除术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.03.011

脑膜瘤属颅内良性肿瘤， 一般发生于硬脑膜纤维组织或蛛网膜颗粒细胞， 发病率约占颅内良性肿瘤的15%。由于肿瘤往往富含血管甚至血窦， 手术会因为出血的干扰导致显微镜下视野不清， 手术难度及风险增加。脑膜瘤大多数的供血动脉来源于颈外动脉分支为主， 主要是脑膜中动脉， 所以术前超选择性栓塞脑膜瘤的供血动脉， 减少了肿瘤的血运， 可以确切的减少术中出血量， 有利于手术的安全性[1]， 本院2013年1月～2018年1月对24例高血运脑膜瘤患者施行了术前超选择性颈外动脉栓塞术， 然后通过显微外科手术切除肿瘤， 效果较好， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院2013年1月～2018年1月收治的24例高血运脑膜瘤患者作为研究对象， 其中男14例， 女10例;年龄36～61岁， 平均年龄（45.53±8.51）岁。造影前均经磁共振成像（MRI）联合增强扫描检查诊断为脑膜瘤。脑膜瘤发生位置：矢状窦和大脑镰旁13例， 大脑半球凸面硬脑膜6例， 颅底5例。肿瘤最大直径3.6～9.0 cm， 平均最大直径5.56 cm。术后病理均证实为脑膜瘤。临床表现：头痛22例， 头晕8例， 呕吐4例， 癫痫发作10例， 单侧肢体无力6例， 精神症状1例。包含以上复合症状7例。

1. 2 方法 患者均行术前超选择性颈外动脉栓塞术。右侧股动脉穿刺， 置入5F动脉鞘， 用造影管先行全脑血管造影， 了解脑膜瘤的血运情况（即造影剂染色情况）， 务必对供应颅脑的6支动脉， 即双侧颈外动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉分别造影。同时观察是否有引流静脉、矢状窦等静脉窦受累情况， 肿瘤供血动脉分布及其供血动脉与颅内动脉有无危险吻合。完成造影明确肿瘤供血动脉后， 用微导管超选择进入脑膜瘤供血动脉， 导管头端尽可能接近瘤体。推注造影剂， 用肿瘤染色证实导管头位于肿瘤的供血动脉内。然后将真丝线（手术用1-0线）剪成1 mm小线段， 每段抽入1 mm注射器， 将1 ml生理盐水连同线段注入供血动脉， 间断微量造影。直至肿瘤染色明显变浅或消失。若肿瘤由多支血管供血， 则分别超选择插管进行栓塞， 直至肿瘤的染色变淡或消失。栓塞完成后， 3～7 d内开颅， 行显微神经外科脑膜瘤切除术。

2 结果

24例患者造影中， 16例显示为颈内、颈外动脉系统均有分支参与了脑膜瘤的供血， 但以颈外动脉系统供血为主;8例造影结果显示仅为颈外动脉分支（主要是脑膜中动脉）供血， 超选择栓塞后， 肿瘤染色完全消失14例， 染色变浅10例， 栓塞术后3～7 d通过显微神经外科手术对肿瘤进行了切除， 肿瘤均完全切除， 术中出血明显减少， 平均出血量200 ml， 术中输血明显减少， 最大输血量600 ml， 其中18例患者未输血。手术时间平均缩短2 h。术后患者均无严重并发症发生。

3 讨论

手术切除治愈脑膜瘤的效果较好， 特别是一级切除肿瘤， 即连同肿瘤根部组织一同切除后， 复发率较低。但一部分脑膜瘤往往供血极为丰富， 特别是血管型的脑膜瘤， 如肿瘤位于颅底深部， 解剖因素加上出血因素， 对手术造成了极大的困难。尽管目前国内各级医院的显微神经外科技术已相对成熟， 针对不同位置的肿瘤， 也采用了多肿开颅方式， 特别是手术专用动力系统的使用， 为肿瘤的显露和切除均提供了便利。但不得不面临的问题是， 很多脑膜瘤体积较大， 手术中多为分块切除， 对肿瘤蒂部， 即血运部的首先断离存在一定的困难， 很多术者不得不选择先行切开肿瘤体， 再达蒂部断离肿瘤血运[2]。这样的切除方式决定了普通的显微手术失血>1000 ml的病例并不少见。而显微镜下术野有限， 一旦出血， 将使术野严重不清晰， 影响手术效果， 反复的止血也大大延长了手术时间。脑膜瘤切除术前大量备血也是很多神经外科医生不得已的选择[3]。

综上分析， 通过全脑血管造影检查， 在开颅手术前就明确脑膜瘤的血供情况是十分必要的。同时全脑血管造影也为术前的栓塞提供了依据。在全脑血管造影过程中， 对供应颅脑的6支动脉， 即双侧颈外动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉务必分别造影。这样可以充分了解每支血管对肿瘤的供应情况。对于颈外动脉、颈内动脉联合供血的肿瘤要格外注意， 因为在术前栓塞过程中， 一旦完成了颈外动脉作为主供血支的栓塞， 颈外动脉系统不再供应肿瘤血运， 此时颈内动脉系统可能对肿瘤开放， 所以在完成颈外动脉系统的供血动脉栓塞后， 務必重复造影， 明确肿瘤的血运是否完全根除[4， 5]。

本组24例脑膜瘤患者脑血管造影动脉期均显示有丰富的血液供应， 在造影上表现为染色均匀而充分， 在造影的静脉期则可见引流静脉汇入窦结构或大静脉结构。分别对其主要供血动脉进行栓塞后， 肿瘤染色明显变淡， 甚至无染色， 提示肿瘤血供基本消失。使其后的显微手术进行顺利， 肿瘤均全部切除。

对于栓塞材料的选择， 除真丝线外， 目前还有弹簧圈、PVA颗粒、液体栓子和球囊几种可供选择[6]。本研究选择的是真丝线， 主要原因是价格较低， 且真丝线的可操控性亦较好。将真丝线剪成1 mm的长度， 用1 mm注射器每次一段向供血动脉内推注。并间断微量造影。一部分肿瘤栓塞容易， 仅3～5个线段即不再显影。由于这种术前栓塞只是为手术准备， 并且是非永久性栓塞劑， 所以不用考虑远期效果。从手术效果看， 栓塞后效果均满意。

术前栓塞常见的并发症有误栓、脑水肿、头皮坏死、枕部疼痛等， 误栓是最严重的并发症[7]。主要表现为肢体单瘫、偏瘫或失语等， 这常因栓子返流至颈总动脉分叉部后又流入颈内动脉所致。本组无患者出现误栓， 总结经验重点在于预防：①对全脑血管造影表现要细致观察， 一部分肿瘤供血动脉与颈内动脉系统或椎动脉系统存在危险吻合， 应及时发现。选择栓塞的血管必须避开危险吻合。②应在数字减影血管造影（DSA）透视下全程监视栓塞过程， 尽管线段在透视下并不显影， 但仍随时观察微导管的位置变化。微导管的到位位置应确切置入肿瘤的供血动脉， 且尽量与可能的栓塞物返流位置保持一定的距离， 涉及到功能区位置栓塞， 术中随时与患者沟通， 一旦出现症状， 能第一时间发现。③栓塞不可求过量， 以减少手术难度为目的， 不求完全栓塞。由于一些危险吻合的存在， 要想把所有肿瘤100%的栓塞几乎是不可能的。所以细致判断， 当停则停， 这样可避免严重并发症发生。④在栓塞结束后， 一定要反复冲洗导管， 以防止在复查造影时造影剂将残余栓子冲入功能血管。除误栓外， 脑水肿是较常见的并发症， 本组有6例患者在栓塞术后出现较重的脑水肿， 认为可能是栓塞改变了局部的血流， 或造成了肿瘤急性缺血坏死和肿胀导致的。应对策略主要是栓塞术后给予脱水、降颅压治疗。必要时可少量应用激素， 减轻细胞性脑水肿。本组有2例头皮坏死， 1例患者有枕部疼痛， 均考虑为头皮血管被栓塞后所致。头皮坏死用康复新液湿敷后均可痊愈。枕部疼痛1周后症状消失。由于头皮的血运代偿作用较强， 所以本组未发现因头皮缺血所引起的严重并发症。

对于手术时机的选择， 有文献报道[2， 3]认为最佳手术时间应根据栓塞材料的不同而有所差别。经验认为脑膜瘤切除术均应在栓塞后3～7 d内进行。原因在于栓塞后3 d内患者可能对手术不耐受， 且栓塞后3 d内肿瘤组织因缺血时间短而未变脆， 而如果7 d后被栓塞的肿瘤可能又建立新的血液循环， 而使术前栓塞失去意义。在3～7 d内行显微外科手术， 发现肿瘤已经变脆， 而非血运完全的脑膜瘤的硬韧征象完全达到了可以手术的标准， 同时血运的减少， 肿瘤质地的改变也减少了手术难度。

随着医学技术的不断进步， 复合式手术的应用越来越得到重视。脑膜瘤的术前栓塞、再切除实际上就是复合手术。但分期进行， 即先栓塞， 3～7 d后再切除， 不必建立复合手术室。术前栓塞大大减少了脑膜瘤切除术中的失血量， 有效的提高了手术效率， 确切保护了神经组织， 对于供血丰富的脑膜瘤而言， 具有重大的意义。

参考文献

[1] 方钦锐， 段传志， 何旭英， 等. 颅底高血运脑膜瘤外科手术前栓塞术——有效性及安全性. 介入放射学杂志， 2016， 25（5）：400-403. 

[2] 张智洲， 郭章， 陈海平， 等. 超选择性术前栓塞富血供大型脑膜瘤的疗效观察 . 中华神经医学杂志， 2015， 14（12）：1275-1277.

[3] 宗登伟， 郭晨阳， 黎海亮， 等. 富血供巨大脑膜瘤全脑血管造影及术前栓塞疗效观察. 介入放射学杂志， 2014， 23（3）：195-197.

[4] 何亚文， 梁亚明， 卢伟坤， 等. 术前栓塞术对24例脑膜瘤的疗效评价. 中国医药科学， 2016， 6（24）：201-203.

[5] 宣井岗， 彭亚， 陈荣华， 等. Onyx胶术前栓塞高血运脑膜瘤的临床应用. 吉林医学， 2013， 34（17）：3390-3392.

[6] 祝刚， 吴军民， 荆国杰. 术前PVA栓塞辅助治疗高血供脑膜瘤. 河南外科学杂志， 2004， 10（4）：50-51.

[7] 周政， 刘俊， 杨辉， 等. 术前超选择性栓塞高血运脑膜瘤98例的临床意义. 重庆医学， 2004， 33（5）：721-722.

[收稿日期：2018-08-22]