硕通组合镜与经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石对比研究

陈上保 李伟民 吴树辉

【摘要】 目的 对比硕通组合镜与经皮肾镜碎石取石术（PCNL）治疗复杂性肾结石的临床疗效。方法 以 92例复杂性肾结石患者为研究对象，分为观察组和对照组，每组46例，其中对照组采用PCNL手术，观察组采用硕通组合镜手术，对比两组手术成功率、手术时间、术中出血量。结果 与对照组相比，观察组手术用时短，术中出血量少，住院时间短，两者差异有统计学意义（P<0.05）。且观察组治疗总有效率高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 硕通组合镜具有创伤小、清石率高、并发症少、康复快、疗效确切的优点，是一种安全、微创、高效的微创术式，预计未来将成为复杂性肾结石的常规术式。

【关键词】 复杂性肾结石;硕通组合镜;PCNL;对比研究

中图分类号：R692.4   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.05.007

【Abstract】 Objective To compare the clinical efficacy of Shuotong combined endoscopy and percutaneous nephrolithotomy（PCNL） in the treatment of complex renal calculi.Methods 92 patients with complex renal calculi were selected as study objects，and they were divided into observation group and control group，with 46 cases in each group.PCNL was performed in the control group，and Shuotong combined endoscopy operation was performed in the observation group.And then，success rate，operation time and intraoperative bleeding volume of the two groups were compared.Results Compared with the control group，the observation group had shorter operation time，less intraoperative bleeding and shorter hospitalization time，difference was statistically significant（P<0.05）.In addition，the total effective rate of treatment in the observation group was higher than that in the control group，and the incidence of complications was lower than that in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Shuotong combined endoscopy has the advantages of small trauma，high stone clearance rate，few complications，quick recovery and definite curative effect.It is a safe，minimally invasive and efficient minimally invasive operation，and it is expected to be a routine operation for complex renal calculi in the future.

【Key words】 complicated renal calculi;Shuotong combined endoscopy;PCNL;comparative study

針对复杂性肾结石的治疗，手术是最为重要的治疗方法，清除结石的同时，也降低了其他并发症发生的概率[1]。目前治疗上尿路结石的主要方法包括体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石取石术（PCNL）和输尿管镜碎石术[2～3]。而PCNL已成为治疗直径>25 cm的肾及输尿管近端结石的首选方法[4]。硕通组合镜技术是经自然通道输尿管镜碎石术，本研究通过回顾性分析我院2017年2月到2019年2月期间，采用硕通组合镜与PCNL治疗复杂性肾结石共92例进行对比研究，结果报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料 选择2017年2月至2019年2月复杂性肾结石病例共92例，分为观察组和对照组。观察组患者46例，男22例，女24例，年龄22～68岁，平均（35.2±4.2）岁;病程0.8～6年，平均（2.2±0.4）年;结石最大径2.4～5.3 cm，平均（2.9±0.7）cm;马蹄肾结石2例，鹿角形结石2例，多发性肾结石41例，孤立性肾结石1例;其中双肾结石12例，单侧34例;肾积水26例，无肾积水20例;术前肾功能不全12例;糖尿病3例，高血压2例，肾积脓3例。对照组患者46例，男21例，女25例，年龄23～67 岁，平均（35.0±3.6）岁;病程0.5～5年，平均（2.3±0.6）年;结石最大径2.6～5.7 cm，平均（3.2±0.6）cm;马蹄肾结石2例，鹿角形结石3例，多发性肾结石39例，孤立性肾结石2例;其中双肾结石8例，单侧38例;肾积水22例，无肾积水24例;术前肾功能不全6例;糖尿病2例，高血压5例，肾积脓5例。纳入本组研究病例均存在PCNL手术适应证，无手术禁忌证。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①全部病例术前行排泄性尿路造影、CT检查确诊为复杂性结石;②泌尿系统解剖结构正常，无输尿管狭窄或闭锁;③无凝血功能异常和未能控制的严重泌尿系统感染，无严重性心肺功能不全或其他手术禁忌证。排除标准：术前检查发现输尿管狭窄，严重全身性感染和感染性休克患者，严重心肺功能不全、凝血功能障碍、全身衰竭状态、腹部急性炎症、膈疝等。

1.3 器械及设备 （1）江门硕通硬镜（PT-P）：标准镜（F7.5/11.5）、碎石镜（4.5/6.5F）、硕通灌注吸引泵（ST-APM）、硬性输尿管通道鞘（F11.5/13.5）;（2）德国狼牌输尿管肾镜（型号：8705.402，规格F8.5/12）;（3）奥林巴斯输尿管软镜（URF-VOPD）;（4）PowerSuite钬激光（Hoimium 60 W）;（5）广州捷伦APL气压腔内碎石机。

1.4 手术方法

1.4.1 观察组 全部病例采用腰硬联合麻醉，截石位，将标准镜（F7.5/11.5）置入硬性输尿管通道鞘（F11.5/13.5）并扣紧固定后，在斑马导丝引导下，采用和常规输尿管硬镜相同的操作方法，由尿道口置入，上行至肾盂口，留置硬性外鞘，退出标准镜。然后在硬性外鞘的末端接上专用的负压吸引器，并与硕通灌注吸引器相连接，形成集合系统和负压系统间的密闭循环，建立好工作通道。碎石镜经负压吸引器的操作孔，由硬性外鞘直视下进入集合系统，经碎石镜的操作通道置入200 μm钬激光光纤，钬激光功率常用为8～30 W（0.4～1 J/20～30 Hz），持续保持碎石状态直至将结石击碎成碎片或粉末状。碎石过程中同时利用负压吸引器清除结石碎片和粉末，灌注的液体连同细小的碎石粉末通过碎石镜和硬性外鞘之间的空隙被负压吸出。通过调节负压吸引器来控制负压的大小，达到主动控制引流液和碎石吸出速率的目的。对于较难处理的肾下盏结石，则退出碎石镜，在硬性外鞘内置入输尿管软镜碎石。检查肾盂、肾盏未见明显结石碎片后，停止灌注和负压吸引。退出软镜，换用标准镜，与硬性外鞘扣紧后，直视下同时退出标准镜和硬性外鞘，并留置F5双J管，留置18双腔气囊导尿管。

1.4.2 对照组 先取截石位，经输尿管肾镜逆行留置F5或F6输尿管导管置于患侧输尿管内，留置18Fr双腔尿管并固定好输尿管导管。然后改俯卧位，经先前留置的输尿管导管注入生理盐水建立人工肾积水，沿着术前CT预定位处，以B超修正定位及穿刺方向，選择第12肋下或者第11肋间、腋中线与肩胛下线之间的区域，首选中盏后组入路。经B超修正定位方向确定目标肾盏，予18G穿刺针穿刺目标肾盏，见清亮液体流出证实穿刺成功，拔除针芯，将斑马导丝缓慢置入，导丝远端超过针尖10 cm即停，在穿刺针的下缘皮肤做一约8 mm切口直达腰肌筋膜，逐号扩张通道（F8～F18或F20）。获突破感后即停，然后将输尿管肾镜沿 PeelGaway鞘进入目标肾盏。经目标肾盏进入肾盂及各盏了解结石分布情况，拟定碎石最佳切入点及着力点，以确保后续碎石清石又快又安全，减少损伤出血机会，保障患者安全。利用气压弹道连续碎石，较小结石随水流出，较大碎石使用异物钳取出，在确保患者安全的前提下加快碎石速度，提高碎石清石效果，时刻关注并掌控手术时间，手术历时宜短不宜长。避免脓毒血症等严重并发症发生。术毕观察无残石后留置双J管持续引流上尿路。

1.5 观察指标 观察两组手术治疗相关指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间等。患者的临床治疗效果及并发症发生情况。

1.6 评估方法 将患者的手术效果分为显效、有效和无效[5]。显效：Ⅰ期顺利建立操作通道，碎石术后B超或X线检查提示患肾术侧结石无残留;有效：Ⅰ期顺利建立操作通道不够顺利，碎术后B超或X线检查提示患肾术侧有少量结石残留;无效：Ⅰ期建立操作通道失败，影像检查仍有大量结石存在。显效率+有效率=总有效率。

1.7 统计学方法 计量资料（手术用时、术中出血量、住院时间）符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，采用t检验;计数资料用例数和百分比表示，采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果2.1 两组手术指标对比 与对照组相比，观察组手术用时短，术中出血量少，住院时间短，两者差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组治疗效果指标对比 观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组术后无发热、脓毒血症、腹痛、严重血尿等并发症发生，所有患者无肾脏穿通伤、感染性休克及周围器官损伤等并发症，并发症总发生率为0;对照组患者治疗期间出现发热6例，严重血尿3例，血气胸1例，经胸腔负压闭式引流3天复查无异常后拔负压管，1例肾造瘘口漏尿及延迟愈合，经保守治疗痊愈，并发症总发生率为23.9%。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=12.494，P<0.001）。

3 讨  论  目前，针对复杂性肾结石的治疗，主流治疗手段是使用PCNL这一微创手术方式，然而经皮肾镜取石术作为微创手术仍然需要通过人体切口有创施术，在实施过程中发现存在很多不足。普通输尿管硬镜影响手术效果客观因素多，肉芽引起渗血，术野不清，碎石渣影响持续碎石，灌注液冲洗容易导致结石逃逸，反复取石容易损伤肾盂肾盏，可能发生大出血、气胸、感染和邻近器官损伤等严重并发症[6]。硕通组合镜克服了上述缺点，用硬镜来操作，直视下建立软硬镜工作通道，安全建立通道，有满意的负压（控压系统）抽吸，保证了肾及输尿管系统压力在控制范围内。减少尿性脓毒血症，清石快，碎石排石一体化，残石率低，置软镜方便，结石不会逃逸，视野清晰，手术时间短，出血少，并发症减少，设计合理，收集标本完善。术中既可用硬镜碎石，亦可用软镜碎石，在安全通道鞘内快速实现软/硬镜更换操作，不会引起肾盏损伤。经自然腔道的手术具有相对无创、安全、有效的特点，已逐渐被接受和推广[7]。对诸如鹿角型肾结石、肾内多发结石、肾盏结石、特殊成分肾结石（内胱氨酸/尿酸石）、孤立肾结石、畸形肾结石、ESWL术后残留肾结石在内的复杂性肾结石治疗较PCNL技术有其优势。

本研究结果表明，复杂性肾结石采用硕通组合镜治疗，其治疗效果较之PCNL有更高的手术安全性，临床治疗效果更好，Ⅰ期手术输尿管通道鞘的建立成功率高于经皮肾通道鞘置入的成功率。术中出血少，结石清除率高，术中肾盂、输尿管黏膜损伤及术后发热等并发症发生率低。术后发热甚至发生严重脓毒血症是腔道内手术最严重的并发症[8]。硕通镜采用可控负压吸引器，术中由术者主动控制吸引力的大小，最大限度地降低了肾盂内压力[9]。因而最大限度避免了严重并发症脓毒血症的发生。

综上所述，在处理复杂性肾结石时，与经皮肾镜碎石取石术相比，硕通组合镜具有疗效确切、结石清除率高、手术时间短、术后恢复快、术后并发症发生率低等优势，值得广泛推广应用。

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