太极运动对绝经期后妇女骨密度影响的系统评价

郝建英 谢保城

(1南昌理工学院体育学院，江西 南昌 330044；2东莞市人民医院药学部)

绝经后骨质疏松(POP)是女性在绝经后因雌激素缺乏而导致体内骨量减少及骨组织结构变化，使得骨骼脆性增高从而易发生骨折的一种全身性疾病〔1〕。老年女性在绝经后1～10年，体内骨量丢失速率明显比男性加快。研究发现人体的骨密度和骨量如果持续减少超出一定范围就容易导致骨质疏松，其骨折危险性会成倍增加〔2〕。研究表明，按计划进行长期的运动可以有效改善人体的骨矿含量，提高机体骨密度，降低或延缓绝经期后骨质疏松的发生〔3〕。太极是中老年人常做的运动，也是一种中等强度有氧健身运动，简化后的太极拳简单易学不受区域限制，具有很好的强身健体和预防疾病的功效〔4〕。虽然已有临床研究表明太极可提高绝经后女性骨密度情况，但是证据等级不高，仍然缺乏对这些文献的论据进行系统评估〔5〕。本研究采用循证医学原理和方法，检索收集现有关太极预防和治疗绝经后妇女骨密度研究的随机对照试验(RCTs)及临床对照试验(CCTs)文献进行统计分析，旨在系统评价太极运动对绝经后妇女骨密度的影响。

1 资料与方法

1.1文献检索 对中文数据库，CNKI数据库、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)和万方数据库收录的CCTs和RCTs进行检索，以中国知网为例，以“太极”或“太极运动”或“太极拳”为关键词进行初次检索，再以 “绝经后”为关键词进行二次检索。对英文数据库PubMed,Embase,Cochrane Library进行检索，以英文数据库PubMed为例，检索式1 “Tai Ji” OR “Tai Chi” OR “Tai Chi quan”；2 “Osteoporosis” OR “Bone density” OR “Menopause”；3 “Clinical controlled trials OR Randomized controlled trial”。最后将1，2和3合并进行检索。

1.2研究纳入与排除的标准 研究的类型：属于CCTs或RCTs。治疗的措施：实验组措施太极运动，对照组则没有采取任何运动的措施或其他体育运动。研究对象纳入标准：(1)各组人员的血压、心脏检查均正常；(2)正常绝经者(40岁以后)或绝经后骨质疏松患者；(3)未曾患有糖尿病、肾上腺疾病，妇科疾病。排除标准：研究中存在数据结果重复，不全的文献；有关动物，细胞的实验文献，综述类文章。

1.3文献质量评价 纳入的研究由2名互不知情的研究者提取资料，独立评价，采用Cochrane 系统评价体系。主要有6个方面：(1)随机序列方法是否使用，(2)是否是分配隐藏，(3)有没有实施盲法，(4)是否不完整资料偏倚，(5)是否存在选择性报道情况，(6)是否有其他可能偏倚情况。如果是非随机对照试验采用Slim等〔6〕制定的临床干预研究的质量评价工具进行文献质量的评价。该评价指标主要有12 条， 每1条评价为0～2分。评价表的前8条针对无对照组的研究评价；后4条与前8条一起则是包括有对照组的研究，评价表总共最高分为24分。未报道(0分)；报道了但资料不充分(1分)；报道了且提供了充分的资料信息(2分)。

1.4结局指标 主要的结局指标包括：(1) L1、L2、L3、L4腰椎和L2～L4腰椎的骨密度情况；(2)股骨干、股骨大转子、股骨颈、wards 三角区骨密度；(3)骨超声传播速度(SOS) 和超声振幅衰减(BUA) 的骨密度测定；(4)骨代谢指标(血清钙、磷、镁)；(5)其他评价指标。

1.5统计学方法 本研究采用RevMan5.3版软件进行分析。二分类的计数资料采用比值比(OR)或相对危险度(RR)及95%置信区间(CI)表示；连续变量用标准均数差(SMD) 或者是权重均数差(MD)及其95%CI表示。采用χ2检验对各个研究间的异质性进行检验，根据可能出现异质性的因素进行分析，当050%时表示各研究之间存在异质性较高，采用随机效应模型对数据进行合并分析，对于研究中的不完整数据的处理采用描述性分析。生成漏斗图，根据漏斗图是否对称，以观察是否存在发表偏倚，如果存在发表偏移，分析其原因。

2 结 果

2.1文献检索及筛选结果 各大数据库初筛选出来共278篇文献，经查重、阅读文献题目及摘要，结合纳入、排除标准，逐一排除综述、动物实验等明显不符合的文献，进一步通过阅读全文，排除个案研究和不符合标准的研究，共计纳入研究25项，均为已发表的太极预防和治疗绝经后妇女骨密度研究的CCTs和RCTs，详细文献筛选流程见图1。

图1 文献检索流程图

2.2纳入研究的基本特征 本实验对所有符合的研究进行数据提取分析，结果表明纳入的研究均报道了研究对象的例数、年龄大小、研究类型、实验组和对照组的干预措施、治疗时间及最终的结局指标且均符合一致性分析结果，纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

C=对照组；E=实验组；(1)=腰椎；(2)=股骨；(3)=超声跟骨测量；(4)=骨代谢指标；(5)=其他的结局指标

2.3纳入研究的评价质量 采用Cochrane风险评价表对纳入的16篇文献进行质量评价，有5〔9,10,14,17,18〕篇提及进行随机的方法如随机数字法，但是均没有说明研究的分组隐藏情况，所以选择性偏倚评估为“低风险”研究。其余文章均只提及随机，均没有说明随机方法，也未说明研究间的分组隐藏情况，选择性偏倚评估判断为“不清楚”或“高风险”的研究。有4〔10,17,18,28〕篇文章提及盲法，检测偏倚和实施偏倚评估判断属于“低风险”研究。有8〔2,4,9,11,17,18,28,29〕篇文章报道中有人员失访和退出研究的情况，所以报告偏倚和随访偏倚评价判断为“不清楚”。纳入的研究质量评价结果显示质量较高(见图2)。非随机对照试验共纳入9篇研究，评价后总得分较高，文献报道资料较齐全，评分见表2。

图2 偏倚风险条形图

表2 非随机对照试验的方法学评价(分)

a:研究的目的明确；b:参与人员的连贯性；c:预期实验数据的收集情况；d:结局指标能否反映实验目的；e:结局指标客观性评价；f:随访时间是否充足；g:参与人员失访率低于5%；h:研究是否估算了样本量；i:对照组选择是否恰当；j:对照组是否同步试验；k:组间基线数据是否可比；l:统计方法是否恰当。 MINORS:非随机对照试验的方法学评价

2.4结局指标结果

2.4.1腰椎 共8〔7,11～13,23,27～29〕个研究报道了L2～L4腰椎骨密度情况，其中实验组248例， 对照组241例，对研究合并后异质性检验I2=0%<50%，采用固定效应模型进行分析。Meta分析显示，太极运动(实验组)可以显著提高绝经期后妇女的L2～L4腰椎骨密度情况〔MD=0.07,95%CI=(0.04～0.09),P<0.000 01〕， 差异有统计学意义(见图3)。亚组分析结果显示，太极运动(实验组)可以显著提高绝经期后妇女的第一腰椎(L1)、第二腰椎(L2)、第三腰椎(L3)骨密度情况，差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

图3 两组绝经期后妇女L2～L4腰椎骨密度情况森林图

2.4.2股骨 共7〔7,11,13,16,19,22,29〕个研究报道了Ward三角区骨密度情况，其中实验组239例， 对照组228例，对纳入研究进行异质性分析I2=21% <50%，采用固定效应模型合并数据分析。Meta分析显示，与对照组相比，太极运动(实验组)可以显著提高绝经期后妇女的股骨Ward三角区骨密度情况〔MD=0.07,95%CI=(0.05～0.09),P<0.000 01〕，差异有统计学意义(见图4)。亚组分析的结果显示，太极运动(实验组)可以显著提高绝经期后妇女的股骨干、股骨颈及股骨大转子的骨密度含量，差异有统计学意义(P≤0.05)，见表4。

2.4.3BUA和SOS骨密度测定 共有3〔2,20,24〕个研究报道了BUA情况和3〔2,20,22〕个研究报道了SOS情况，对纳入的研究进行异质性分析I2>50%，采用随机效应模型对数据合并分析。Meta分析显示，太极运动(实验组)可以显著提高绝经期后妇女的BUA〔MD=3.35,95%CI=(0.56～6.13),P=0.02〕和SOS〔MD=25.94,95%CI=(2.29～49.58),P=0.03〕，差异有统计学意义(见图5)。

表3 腰椎骨密度指标分析结果

图4 两组绝经期后妇女Ward三角区骨密度情况森林图

2.4.4骨代谢指标 共有3〔12,18,22〕个研究报道了血清钙情况，3〔12,22,25〕个研究报道了血清磷的情况和2〔12,22〕个研究报道了血清镁的情况。Meta分析显示，与对照组相比，太极运动(实验组)可以显著提高绝经期后妇女的骨代谢指标，差异有统计学意义(P≤ 0.05)，见表5。

表4 股骨指标分析结果

A：BUA森林图；B：SOS森林图图5 两组绝经期后妇女骨密度情况森林图

表5 骨代谢指标分析结果

2.5发表偏倚 对L2～L4腰椎指标进行漏斗图和Egger检验分析，结果显示，漏斗图主观判断，纳入研究之间分布对称，Egger检验结果发现〔P=0.304>0.05，95%CI=(-1.47～3.98)〕，可信区间包含零，表明纳入的文献发表偏倚的情况较低(见图6，图7)。

图6 绝经后妇女 L2～L4腰椎的漏斗图

图7 绝经后妇女 L2～L4腰椎的Egger漏斗图

3 讨 论

绝经期后妇女，体内的雌激素下降，导致骨形成和骨吸收之间动态平衡失衡，骨量丢失速率加快，骨密度的减少超过一定范围就很容易导致骨折、骨质疏松的情况〔30〕。体育锻炼有利于维持机体骨形成和骨吸收之间动态平衡，有规律的体育锻炼，促使骨的应变增加，最终引起骨量的增加和骨结构发生改变〔31〕。研究表明太极拳运动有利于老年人骨代谢有关的激素或激素样物质(性激素，钙调节激素，生长激素) 的分泌和释放。同时会促进骨代谢，增加骨密质，改善骨代谢，使骨质得以维持或增加〔32〕。从太极拳运动特点分析，很多动作要求受试者练习过程不断调整身体姿势保持稳定性，如野马分鬃、高探马、转身搬拦捶等。长期练习能对受试者腰椎和股骨近端产生应力变化，进而对骨密度有积极影响。 临床上一般通过检测骨密度含量的变化评估患者的骨质疏松的严重程度。太极运动灵活多变，肌肉对腰椎的牵拉力强烈，尤其太极推手运动是两人在对抗中进行，腰椎同时还能受到因对抗而产生的外力作用，使相应的骨骼尤其腰椎骨受到足够的运动负荷。著名的Wolff定律表明，骨骼的生长会受到力学刺激影响而改变其结构。使骨骼根据需要进行生长和分化，用之则强，失用则弱的道理〔20〕。研究表明机械负荷的作用下可促进骨细胞的增殖，增加DNA和胶原蛋白的合成，通过肌肉牵拉和直接刺激两种机制来增加骨负荷，会刺激机体骨形成，促使腰椎骨量明显增加〔12〕。李庆〔9〕研究表明，锻炼6个月及12个月后，太极组的骨密度及下肢肌肉含量较入组时均显著增加，锻炼12个月后，与瑜伽组相比，太极拳组研究对象的骨密度及下肢肌肉含量显著改善。本研究显示，太极运动可以显著提高绝经期后妇女的L2～L4腰椎骨密度情况。同时亚组分析结果也表明，太极运动可以显著提高绝经期后妇女L1、L2、L3腰椎骨密度情况。

Wang等〔11〕研究发现太极运动可以预防绝经期后妇女的Ward三角区、股骨颈的骨密度流失，但与对照组相比，没有统计学差异。本研究在整合多项相同类型临床对照试验后，结果显示，与对照组相比，太极运动对绝经期后妇女的股骨干、股骨颈、Ward三角区及股骨大转子的骨密度含量有显著的保护作用。BUA和SOS是超声跟骨测量技术中评价骨强度和骨健康状态的常用指标。SOS主要反映骨强度的变化指标，BUA是反映骨密度的变化指标〔11〕。孙威等〔2〕发现太极拳对绝经期后妇女的SOS和BUA指标明显改善。本研究结果也表明，太极运动对绝经期后妇女的BUA和SOS指标改善明显。这说明太极运动可以有效改善绝经期后妇女的跟骨骨密度。

体内骨代谢指标能敏感地反映骨代谢水平变化的情况，能直接导致骨量和骨密度的变化。骨骼的正常代谢涉及多种常量或微量元素，在人体内镁、磷、钙等元素对机体骨组织的生长、骨微结构与功能的维护发挥重要作用。机体中的钙元素和磷元素主要以盐的形式存在并构成机体的骨骼，使骨骼具有特殊的强度和硬度〔12〕。当人体开始缺乏钙元素和磷元素时，首先表现在血浆中，出现血浆低钙，低磷的现象，如果人体长时间缺钙或磷元素，会引发人体代谢紊乱，导致骨质疏松、骨软化等疾病。镁元素是骨质增强因子，镁元素的缺乏会刺激机体内甲状旁腺素分泌增加，促进骨吸收，间接导致骨失衡，骨密度下降，最终导致骨质疏松。太极运动能促进机体对钙元素的吸收，提高血钙含量，改善机体的骨代谢平衡。本研究结果显示，进行太极运动之后，实验组的钙元素、磷元素和镁元素与运动前相比均有一定增长，并且显著优于对照组。

综上所述，太极运动对绝经期后妇女的不同部位骨密度含量和骨代谢指标有明显改善作用，表明对绝经期后妇女的骨质疏松有较好的预防和治疗作用。