脾动脉栓塞术对肝硬化脾功能亢进患者凝血功能的影响*

李贝贝，张光文

（新乡医学院第一附属医院，河南 新乡 453100）

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压死亡的主要原因之一[1-2]。自1973年MADDISON[3]首次使用自体血凝块栓塞脾动脉成功救治反复发生食管静脉曲张出血的患者后，不断有关于脾动脉栓塞治疗肝硬化脾功能亢进患者的文献报道。随着介入技术不断完善，目前部分脾动脉栓塞术成为外科脾切除的替代治疗，其在临床得到广泛应用[4-6]。本研究主要探讨部分脾动脉栓塞术对肝硬化脾功能亢进患者凝血功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年7月新乡医学院第一附属医院收治的49 例肝硬化脾功能亢进患者作为脾栓塞组。其中，男性24 例，女性25 例；年龄21～78 岁，平均（51.67±12.68）岁；平均住院时间（28.06± 12.79）d；肝功能Child-pugh 分级：A 级29 例，B级14 例，C 级6 例；乙肝41 例，丙肝5 例，自免肝2 例，不明原因者1 例。另选取本院同期收治的采用常规内科保守治疗40 例的肝硬化脾功能患者作为对照组。其中，男性25 例，女性15 例；年龄38～81岁，平均（56.52±11.07）岁；平均住院天数（25.41± 11.40）d；肝功能Child-pugh 分级：A 级8 例，B 级9 例，C 级23；乙肝28 例，丙肝4 例，自免肝2 例，不明原因5 例，原发性胆汁1 例。纳入标准：根据临床表现、实验室检查及影像学检查结果确诊为肝硬化脾功能亢进。排除标准：凝血功能障碍的肝硬化脾功能 亢进。

1.2 方法

右腹股沟区消毒铺巾，2%利多卡因5 ml 局部浸润麻醉后，右股动脉穿刺置入导管鞘顺利，置入5 F Yashiro 导管置于脾动脉造影；见脾动脉主干迂曲增曲，分支供血范围增大，将地塞米松15 mg、庆大霉素24 万u 经导管缓慢推注。然后将300～500μm 聚乙烯醇微球1 g 加入造影剂于透视下分次经导管推注，复查造影使其栓塞面积控制在50%～70%。术前预防性抗感染治疗，术后常规给予止血、抗感染、保肝及营养支持等治疗。

1.3 数据采集

所有患者于入院时查凝血酶原时间（prothrombin time,PT）、活化部分凝血酶原时间（activated partical thromboplastin time,APTT）、国际标准化比值（international normalized ration,INR）、凝血酶时间（thrombin time,TT）、纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）、白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）、总蛋白（total protein,TP）、白蛋白（Albumin,ALB）、总胆红素（total bilirubin,TBIL）、直接胆红素（direct bilirubin,DBIL）、谷丙转氨酶（alanine transaminase,ALT）及谷草转氨酶（aspartate transaminase,AST）。治疗后3 周内重复上述检查。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或配对t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前凝血功能比较

两组PT、INR、APTT、FBG 及TT 指标比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 脾栓塞组治疗前后凝血功能变化情况

脾栓塞组APTT、FBG 及TT 治疗前后比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；而PT、INR 指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 不同肝功能分级时APTT、FBG 及TT 指标变化情况

Child A分级患者APTT、FBG及TT治疗前后比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组治疗前凝血功能比较 （±s）

表1 两组治疗前凝血功能比较 （±s）

组别 n PT/s INR APTT/s FBG/（mg/ml） TT/s脾栓塞组 49 18.408±12.034 1.3941±0.223 46.329±11.514 156.994±41.801 22.663±2.688对照组 40 17.892±3.240 1.4844±0.258 46.977±13.302 159.305±72.601 23.992±4.687 t 值 0.260 -0.263 -0.177 -1.577 -1.758 P 值 0.795 0.082 0.535 0.860 0.120

表2 脾栓塞组治疗前后凝血功能变化情况 （n=49，±s）

表2 脾栓塞组治疗前后凝血功能变化情况 （n=49，±s）

时间 PT/s INR APTT/s FBG/（mg/ml） TT/s治疗前 18.408±12.037 1.394±0.223 46.329±11.514 156.994±41.801 22.663±2.688治疗后 16.463±2.631 1.367±0.228 40.243±8.973 267.289±101.644 20.600±2.437 t 值 1.855 1.830 3.437 -8.130 4.575 P 值 0.072 0.076 0.002 0.000 0.000

表3 不同肝功能分级时凝血功能变化情况 （±s）

表3 不同肝功能分级时凝血功能变化情况 （±s）

分级 n APTT/s FBG/（mg/ml） TT/s Child A 29 治疗前 44.057±9.052 164.171±38.947 21.999±1.866 治疗后 38.605±7.966 300.367±100.940 19.790±1.986 t 值 2.598 7.422 3.974 P 值 0.017 0.000 0.001 Child B 14 治疗前 43.913±7.4683 143.775±20.641 23.263±2.802 治疗后 39.700±4.983 228.888±86.899 20.588±2.0441 t 值 1.604 3.222 2.370 P 值 0.153 0.015 0.050 Child C 6 治疗前 55.950±18.664 139.833±57.877 25.683±3.574 治疗后 46.700±14.040 202.717±83.476 23.450±2.502 t 值 1.539 3.073 1.230 P 值 0.184 0.028 0.273

Child B 分级患者APTT、TT 治疗前后比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）；而FBG 治疗前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

Child C 分级患者APTT、TT 治疗前后比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）；而FBG治疗前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见 表3。

2.4 对照组治疗前后凝血功能变化情况

对照组治疗前后PT、INR、APTT、FBG 及TT指标变化情况比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5 两组患者治疗后凝血功能比较

两组APTT、FBG 及TT 比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组PT、INR 指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

2.6 脾栓塞组治疗前后血常规、肝功能变化情况

脾栓塞组WBC、PLT、TP、ALB、TBIL 及DBIL治疗前后比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；而Hb、ALT 及AST 指标治疗前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表4 对照组治疗前后凝血功能变化情况 （n=49，±s）

表4 对照组治疗前后凝血功能变化情况 （n=49，±s）

时间 PT/s INR APTT/s FBG/（mg/ml） TT/s治疗前 17.892±3.240 1.484±0.2582 46.977±13.302 159.305±72.601 23.992±4.687治疗后 18.200±6.100 1.509±0.488 48.874±15.997 153.750±80.826 24.262±4.974 t 值 0.283 2.026 0.624 0.396 0.683 P 值 0.779 0.051 0.537 0.695 0.500

表5 两组患者治疗后凝血功能比较 （±s）

表5 两组患者治疗后凝血功能比较 （±s）

组别 n PT/s INR APTT/s FBG/（mg/ml） TT/s脾栓塞组 49 16.463±2.631 1.367±0.228 40.243±8.973 267.289±101.644 20.600±2.437对照组 40 18.200±6.100 1.509±0.488 48.874±15.997 153.750±80.826 24.262±4.974 t 值 1.544 1.563 2.753 5.143 3.866 P 值 0.127 0.123 0.008 0.000 0.000

表6 脾栓塞组治疗前后血常规、肝功能变化情况 （n=49，±s）

表6 脾栓塞组治疗前后血常规、肝功能变化情况 （n=49，±s）

时间 WBC/（×109 个/L） Hb/（g/L） PLT/（109 个/L） TP/（g/L） ALB/（g/L）治疗前 2.332±0.860 102.340±25.543 47.060±21.438 62.733±7.416 35.813±5.786治疗后 7.947±4.800 102.360±22.581 100.870±60.051 58.256±6.375 33.174±5.135 t 值 -8.105 -0.012 -6.771 3.003 2.983 P 值 0.000 0.990 0.000 0.005 0.005时间 TBIL/（μmol/L） DBIL/（μmol/L） ALT/（μ/L） AST/（μ/L）治疗前 31.156±17.858 11.774±6.758 43.330±45.785 52.380±51.344治疗后 36.377±17.158 15.146±10.182 31.130±19.270 42.740±18.215 t 值 -2.269 -2.869 1.764 1.221 P 值 0.029 0.007 0.086 0.230

3 讨论

肝硬化主要表现为门静脉高压和肝功能减退[1]。门静脉高压导致的静脉曲张出血是上消化道出血的主要原因，可诱发肝性脑病；合并脾功能亢进时可出现外周血象三系减少，易并发感染和出血[1]。

肝硬化门静脉高压造成脾功能亢进和脾大的主要原因是脾静脉回流瘀滞、脾动脉血流量增加。脾动脉血流增加可加重脾脏的淤血，脾脏内大量淤积的血细胞可被单核-巨噬系统及分泌的血小板抗体增加而破坏，导致血细胞减少，特别是白细胞、血小板减少，削弱机体的免疫力和凝血作用[7]。脾动脉栓塞术后通过脾脏滤过的血液减少，脾脏对血细胞破坏作用减弱，使血液中的白细胞、血小板升高，机体的免疫系统和凝血作用得以改善[8]。肝硬化脾功能亢进患者常伴肝功能减退，而肝脏是多种凝血因子、抗凝血酶及纤溶系统的主要工作场所，故肝硬化脾功能亢进患者常出现凝血因子和抗凝血因子合成减少，清除纤溶因子的能力下降，纤溶活性增强，凝血功能紊乱[9-10]。

本研究结果显示，脾动脉栓塞术后APTT、FBG及TT 较术前改善，Child 分级越好的患者凝血功能改善越明显。考虑Child 分级与肝细胞受损程度密切相关，Child 分级越好，肝细胞受损程度越小，凝血指标改善越明显。说明脾动脉栓塞术可不同程度改善肝硬化脾功能亢进患者的凝血功能。

脾动脉栓塞术后，脾静脉血液回流速度及回流量迅速减少，使得门静脉血流流速减缓、压力下降，减少食管胃底静脉曲张破裂出血的风险[11-12]。脾动脉栓塞术后经门静脉进入肝脏的血流量减少、肝细胞血流灌注量减少，引起白蛋白在肝脏的合成原料不足，导致白蛋白浓度降低。脾动脉栓塞术后因脾脏组织的血供减少，多余的血细胞在肝脏被破坏，使得胆红素增高，以间接胆红素增高为主。本研究结果示脾栓塞术后TP、ALB 较前下降，TBIL、DBIL 治疗后较治疗前升高，提示肝功能出现一过性损伤，HADDUCK[13]等研究中，脾动脉栓塞术后长期随访发现肝功能改善。本研究结果考虑与随访时间过短或术前肝功能储备不足有关。

综上所述，脾动脉栓塞术不仅能降低肝硬化门静脉系统压力，减轻脾功能亢进症状，同时还保留脾脏的免疫功能。脾动脉栓塞术效果确切，能改善肝硬化脾功能亢进患者的凝血、血象，临床值得推广。