文拉法辛联合认知行为干预治疗难治性焦虑症疗效分析

杨燕 叶姜兰 谢育花

焦虑症为临床常见的一类神经症，焦虑是一种担心发生威胁自身安全和其他不良后果的心境[1]。常见治疗方式包括心理干预、药物治疗、自我治疗及物理治疗等。尽管焦虑症治疗的研究已经取得了较大进展，但仍有20%左右的焦虑症患者对药物、心理、行为治疗等不敏感，从而转化为难治性焦虑症[2]。难治性焦虑症严重威胁患者的身心健康及生活质量，严重者甚至产生认知障碍及其他并发症。难治性焦虑症患者可继续选择其他未产生耐药性的药物进行治疗，但短期效果尚可，长期效果不佳。若将药物治疗与其他疗法相结合，或许能得到更加理想的治疗效果。本研究将药物治疗与心理、行为干预联合应用，探讨文拉法辛联合认知行为治疗的临床应用价值，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象在2015年5月～2017年11月我中心收治的患者中选取67例难治性焦虑症患者，所有患者均符合世界卫生组织的疾病国际分类第10版（ICD-10）诊断[3]以及《中国精神障碍分类与诊断标准（第3 版）》中焦虑症诊断标准[4]；采取随机数表法分为对照组（33例）与观察组（34例），治疗前患者HAMA 评分均为26～34 分。对照组中男15例，女18例，年龄26～47岁，平均（34.52±5.37）岁。观察组中男14例，女20例，年龄27～48岁，平均（33.95±5.41）岁。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①符合焦虑症诊断标准，HAMA 评分≥14 分；②均为足量、足疗程两种以上药物治疗不敏感的难治性焦虑症患者；③愿意配合研究，知情同意。排除标准：①其他类型神经症及合并严重躯体疾病患者；②妊娠及哺乳期妇女；③酒精或药物依赖患者；④对文拉法辛不敏感的患者。

1.2 方法两组患者入院时均给予地西泮1次/d，5mg/次，睡前服用。对照组患者单纯药物治疗，采用盐酸文拉法辛缓释片，75～150mg/d，早晨或晚上相对固定时间服用，进食后用水送服。

观察组在对照组基础上进行认知行为干预，分为3个阶段：第一阶段，主要进行心理教育指导，了解患者病史及社会心理因素影响情况，与患者进行沟通，建立治疗协作关系，通过与患者互动，了解其不合理的、歪曲的认知，并通过语言、行为等方式引导患者调动内在潜能，学会审视认知，自我反省，直面焦虑产生的根源，每天进行1次认知行为治疗，3d 后改为1次/3d，两周后改为1次/周，每次进行50min 左右。第二阶段，主要指导患者放松训练，每次指导患者进行放松训练，可通过简单的肢体运动、活动等使患者学会放松自己，从躯体活动上消除烦躁、乏味等治疗过程的影响，首次治疗由咨询人员向患者系统介绍放松训练的理论、方法及操作程序，并详细说明注意事项。另外，让患者认真体会肌肉放松后的感觉，确认肌肉放松后的感觉指标，主要有身体局部温暖感、身体局部沉重感、肌肉疲劳感、皮肤紧贴支撑面以及由于意志力和皮层控制减弱产生运动不能感等，1次/d。第三阶段，主要进行正念练习指导，指导患者每天30min的正念练习，包括躯体扫描、正念观呼吸、正念观察想法。强调每时每刻客观观察体会自己的思维、想法、情绪、冲动及其他内心活动，学习正视内心事件，体会心理现象的自行变化属性。另一方面引导患者将自己的精力投入到此刻的行为、思想上，而非影响焦虑的问题上。帮助患者重新建立行为认知，促使患者从行为认知方向主动改变，消除各种因素影响导致的焦虑表现。指导患者识别非理性情绪及行为，并学会如何控制，寻找符合自己的解决问题的方式和技巧，并能根据自身情况制定一个合理的周行为计划，做好每周的活动及情感体验记录，逐渐纠正不良认知，通过身体力行认识认知行为对自身疾病的影响，并形成良性循环，促进焦虑症状的改善。帮助患者分析心理因素、社会因素的影响，提供正面信息并促进患者重建认知，纠正患者的失调思维和对失败事件的关注，并配合呼吸调节、暴露疗法等帮助患者改善焦虑状态。两组患者均治疗两个月后进行随访，观察治疗效果。

1.3 观察指标观察比较对照组与观察组患者治疗前后HAMA 评分改善情况、生活质量改善情况及社会功能状况。HAMA 焦虑评分判定标准[5]：采用HAMA 焦虑量表对患者的焦虑进行评分，焦虑评分在7 分以下为无症状，8 分为可疑症状，9～10 分为确定症状，且分数越高，表明患者的焦虑程度越高。社会功能判定标准：采用GAF 量表评价患者治疗前后的社会功能状况，分数为1～90 分，每10分为一个等级，得分越高，病情越轻[6]。生活质量评分标准：采用GQOLI-74 量表评价患者的生活质量，GQOLI-74 量表包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态4个维度，共20个因子，每个因子最低分4 分，最高分20 分，所有因子评分相加为总粗分80～400 分。采用公式换算，换算后得分=（维度粗分-80）×100÷320，总分表示为0～100 分，分数越高，生活质量越好[7]。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后HAMA 评分情况比较两组治疗前HAMA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组HAMA 评分均明显降低且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后HAMA 评分情况比较（±s，分）

表1 两组患者治疗前后HAMA 评分情况比较（±s，分）

组别治疗前治疗后tP对照组（n=33）29.68±2.5611.68±2.5628.561 0.000 观察组（n=34）29.16±2.539.16±2.5332.594 0.000 t 0.836 4.052 P 0.406 0.000

2.2 两组患者治疗前后生活质量评分变化情况治疗前两组GQOLI-74 总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组GQOLI-74 总分明显升高且观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后GQOLI-74 总分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后GQOLI-74 总分比较（±s，分）

组别治疗前治疗后tP对照组（n=33）66.68±3.5676.68±3.5611.410 0.001 观察组（n=34）67.16±3.5389.16±3.5325.696 0.001 t 0.554 14.407 P 0.581 0.001

2.3 两组患者治疗前后社会功能评分比较两组治疗前GAF 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组GAF 评分均明显高于治疗前且观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后社会功能评分比较（±s，分）

表3 两组患者治疗前后社会功能评分比较（±s，分）

组别治疗前治疗后tP对照组（n=33）56.68±3.56 71.68±3.5617.115 0.001 观察组（n=34）57.16±3.53 78.16±3.5324.528 0.001 t 0.554 7.481 P 0.581 0.001

3 讨论

随着社会的快速发展，人们生活水平提升的同时，也带来了更大的生活压力，在生活压力及其他因素影响下，容易产生厌倦、疲乏、焦虑等不良情绪，不良情绪逐渐加深，焦虑表现逐渐演变成临床神经症，严重影响患者正常生活[8]。焦虑症在近年来发病率有上升趋势，在确诊后通常采取药物疗法进行抗焦虑治疗，但长期用药会对患者造成其他影响，比如睡眠障碍、胃肠道反应等，还会产生耐药性，影响治疗效果。换药治疗后仍然收效甚微，在药物足量、足疗程下仍然达不到很好的效果，就会逐渐转变为难治性焦虑症，更加影响治疗效果。

本研究认为，在治疗焦虑症时更应该从心理和认知角度考虑，不仅采用药物控制，焦虑症的临床表现中更多偏向于心理状态的变化，然后才是神经症状的影响，在治疗中通过药物应用起到治疗神经症状的作用，然后结合心理及认知行为干预，通过综合疗法有助于更好地缓解、改善甚至治愈焦虑症[9]。因此，本研究采取对照研究方式探讨认知行为干预与药物治疗联合应用的临床价值。

焦虑症的病机可能与5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）等神经递质存在关联，盐酸文拉法辛缓释片主要成分是文法拉辛，该物质是一种5-HT、NE和多巴胺的再摄取抑制剂，能阻断5-HT和NE的再摄取，升高两者浓度，进而发挥抗抑郁作用，而文拉法辛在很大程度上具有抑制5-HT、NE等神经递质再摄取的作用，从而实现抗焦虑[10]。针对未出现文拉法辛不敏感的难治性焦虑症患者，给予文拉法辛药物治疗能够取得较好的治疗效果。但本研究结果发现，对照组单纯使用文拉法辛治疗，有4例患者治疗效果较差，甚至未达到治疗目的。主要是因为难治性焦虑症长期使用该药物将会产生耐药性，效果明显下降，甚至采用最高剂量服药仍然达不到理想效果。而观察组将认知行为干预与文拉法辛药物治疗联合应用，不仅在神经症病机角度进行治疗，还从心理学角度进行辅助治疗。通过认知行为干预，考虑患者在生活经历中形成了一些对环境、人的错误或偏差认知，对认知上的缺陷形成后未能及时矫正而产生的不良情绪造成影响，严重阻碍不良情绪的好转。认知行为干预的目的就是要纠正患者的偏差认知，通过建立医患的协作治疗意识，促进患者配合治疗，再通过一些正确的引导和放松训练纠正患者对某些事、某些人的错误认知，在心理层面上解决患者焦虑的根源问题，疏导患者情绪，激发患者积极向上的态度，从而实现焦虑症的改善，甚至治愈[11]。观察组治疗后患者的焦虑评分改善明显，并且患者焦虑改善后的生活质量及社会功能也得到了明显改善，提示文拉法辛单纯用药基础上联合认知行为治疗效果更佳。

综上所述，采用文拉法辛联合认知行为干预治疗难治性焦虑症，焦虑评分改善更明显，提升了患者的生活质量及社会功能，相比单纯用药治疗取得了更好的临床疗效。